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包为政 张 宇 2005-12-13 13:03:52 中华现代皮肤科学杂志 2004年9月第1卷第1期
1 临床资料
患者，男，20岁，军人。因右足背皮肤出现增殖性斑块1年余来我科就诊。患者在野外训练中右足背外伤，伤口愈后出现暗红色斑丘疹，在北京某医院拟“扁平疣”诊治。1年多来无明显效果，皮疹增殖扩大，微痒。查体:右足背远侧端及第一跖骨内侧面4cm×6cm暗红色斑块，边界清，边缘色素沉着，表面散在乳头状丘疹、小脓疱，拟“着色芽生菌病”。为确诊，患者又赴江苏省人民医院门诊，病理检查:取材右足背，示表皮组织增生角化过度，真皮乳突有少数淋巴细胞浸润（组织太表浅，不能明确诊断）。OT试验1:1万（），血沉5mm/h，抗“O”<250U，真菌培养阴性。拟“着色芽生菌病”，先后给予酮康唑、碘化钾口服，康特霜、维A酸霜外涂，冷冻等治疗，斑块未消退，仍复发。1年后赴南京军区总院就医，门诊拟“着色芽生菌病”收治。入院初诊“皮肤深部霉菌感染”，“皮肤结核”。住院期间病理检查:表皮不规则，真皮内见广泛肉芽肿浸润并见多核巨细胞分布，有较多中性粒细胞、淋巴细胞浸润，未见干酪样物，示上皮肉芽肿性炎伴巨细胞反应。组化染色示PAS（-），PAM（-），均未见真菌着色。皮肤真菌培养阴性，OT试验（++），修正诊断:皮肤疣状结核。给予抗结核治疗，异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服，链霉素局封，住院35天，好转出院。半年后随访，斑块消失，嘱巩固治疗。
2 讨论
疣状皮肤结核为结核杆菌经皮肤外伤处侵入皮肤发病。初发损害为暗红色小丘疹，渐扩大为增殖 性红色疣状损害，有三廓症状:中央网状疤痕，疣状边缘，四周红晕。病理检查特点表皮角化过度、真皮有结核样浸润及非特异性浸润。因该病发生率少，医师对此警惕性不够。它与“着色芽生菌病”临床症状相似，均有外伤史，有小结节、疣状损害，脓疱样损害融合成斑块状，故易误诊。该患者外伤后出现浸润斑块，因结节中心未发生干酪样坏死，三廓症状不明显，所以病程中先后赴4所省市级医院就诊，除第一次拟诊为“扁平疣”外，其他3次均拟“着色芽生菌病”，可见该病临床症状极易与“着色芽生菌病”混淆。而后者病理或组织化学检查均能查到真菌也是鉴别要点之一。临床医师对久治不愈的疾病，要另辟思路，考虑相似疾病，找出鉴别诊断中的蛛丝马迹、减少误诊。准确的实验数据，正确地分析检验结果，也是减少误诊的一个方面。病理、真菌检查是两者鉴别诊断的重要依据。该病例诊治过程中在实验室检查方面应吸取的教训是:（1）取材要适当，补救措施要及时。第一次病理检查因取材太表浅，未能明确诊断。但又未能及时采取补救措施，所以延误诊断。（2）要正确分析检验结果。两次真菌培养均为阴性，病理组织也未见真菌，OT试验2次均为阳性。就该对“深部真菌感染”的诊断发生疑问。综合分析实验结果与临床症状的关系能及早修正诊断，减少误诊的发生。
作者单位:212002江苏省镇江市第一人民医院皮肤科
（收稿日期:2004-06-19）
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