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胡建农 2005-12-13 13:03:52 中华现代皮肤科学杂志 2004年9月第1卷第1期
随着结核病患者的日益增多，以皮肤结核疹为首发症状的结核患者也呈增多趋势，临床上很难与皮肤血管炎患者相鉴别，每易误诊，临诊已遇多例，现略举一二分析如下。
1 临床资料
例1，患者，男，58岁，左小腿出现痛性结节3个月余。现病史:患者2003年5月起，左小腿腓肠肌处出现一淡红色结节，在我院骨科予以解痉止痛、抗炎治疗，结节消退，但胫前区又出现一痛性结节，复诊后仍予抗炎等治疗，皮损未见消退，且不断增多，于2003年8月13日来我科就诊，拟“结节性血管炎”收入院。既往史:有支气管哮喘史30年，高血压史20年，否认有肝炎、结核等传染病史。个人史，家族史无特殊记录。体格检查:（略）。专科检查:左小腿胫前有黄豆及蚕豆大小的淡红色或正常肤色的结节4～5枚，质硬，触痛（+）。初步诊断:中医诊断:瓜藤缠（湿热型）;西医诊断:结节性血管炎。入院后予以中药清热活血剂，西药抗感染等处理。理化检查、三大常规正常;血沉26mm/h;痰找抗酸杆菌3次均阴性;病理报告:真皮细胞周围血管浸润;全胸片:肺TBⅢ（-）上浸润期;结核活动性抗体（-）;PPD（）。于8月18日修正诊断:（1）硬红斑;（2）左上肺TB伴空洞。请内科会诊予以正规抗痨化疗方案治疗，8月28日出院。出院时查体:左小腿胫前结节部分已消失，无新疹产生，疼痛已缓。复查血沉:24mm/h;全胸片与入院时比较未见明显变化。
例2，患者，女，74岁。主诉:双下肢皮损痛反复发作2个月加重2天。现病史:患者2004年4月始，双下肢反复出现散在的红斑、结节、疼痛，在我科门诊拟诊为“结节性血管炎”，予以激素、中药等治疗，稍有好转，5月29日起皮损增多，疼痛加剧伴膝踝关节肿痛，行走欠利，于6月1日复诊收入院。既往史、个人史、家族史无特殊记录。体格检查:（略）。专科检查:双下肢胫前及屈侧布暗红色黄豆及蚕豆大小的红斑结节，触痛（+），踝、膝关节肿胀，触痛（+），皮损沿血管排列。理化检查血、尿常规正常，血沉8mm/h。入院诊断:中医诊断:瓜藤缠（湿热型）;西医诊断:结节性血管炎。入院后予以中药清热活血剂，强的松、雷公藤多甙片等治疗。复查血 沉:7mm/h;全胸片:右上肺TB;胸部CT片:浸润型肺TB上（-）;痰找抗酸杆菌3次均阴性;PPD试验（）;结核活动性抗体（-）。于是修正诊断:（1）皮肤结核疹;（2）右上肺TB。停强的松及雷公藤多甙片，改用异烟肼、利福平抗痨治疗。于2004年6月10日出院。出院时查:双下肢红斑结节疼痛已消失，关节酸痛亦消失，并嘱其出院后到结防所正规治疗。
2 讨论
皮肤结核大多伴其他脏器结核，尤以肺TB最多，经血液或淋巴系统传播，皮损以红斑、结节、丘疹多形损害为主，与皮肤血管炎如结节性血管炎、结节性红斑、变应性皮肤血管炎类似，且患者无结核的典型症状如低热、盗汗、咳嗽等，有些患者血沉、结核活动性抗体、痰找抗酸杆菌3次均正常，故特别容易误诊，门诊上也曾遇到多例误诊患者。临床上主要通过全胸片及CT片、PPD试验强阳性等来确诊，经抗痨治疗后，皮损很快消退，但肺TB仍应按标准化疗方案治疗半年以上。
作者单位:213200江苏省金坛市中医院皮肤科
（收稿日期:2004-07-11）
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