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陈玉瑛 2005-12-13 13:03:32 中华现代儿科学杂志 2004年8月第1卷第1期
【摘要】 目的 对有换血指征的17例新生儿高胆红素血症患儿采用周围动静脉同步换血疗法进行治疗（共进行20例次）。方法 选择易于穿刺且易固定的周围动脉（如颞动脉、桡动脉、股动脉、肱动脉）用于放血;2路周围静脉，分别用于输血和换血过程中输入药物（均由输液泵控制）。结果 换血前后胆红素对比有显著降低（P<0.01），TSB，IBili、DBili换出率分别为:44.04%、38.88%、44.33%，未发生明显的不良反应。结论 周围动静脉同步换血疗法方法简单、实用，较少干扰患儿的血流动力学，且换血效率较高，因而安全、高效，可取代传统的脐静脉单通道换血。
关键词 高胆红素血症 新生儿 换血疗法
高胆红素血症是新生儿期常见的以未结合胆红素增高为主的病理性黄疸。由于一定浓度的未结合胆红素易透过生物膜及血脑屏障，可导致中枢神经系统的损害。换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最迅速、最有效的主法。传统的脐静脉单通道换血对新生儿血流动力学的干扰较大，3天以上患儿则需要手术切开脐静脉插入导管，易导致相应并发症。我科于1997年起采用周围动静脉同步换血疗法，治疗有换血指征的17例新生儿高胆红素血症患儿，其中3例患儿进行2次血，临床效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 17例患儿血清胆红素:早产儿为450.2～576.6μmol/L，足月儿为268.9～768.3μmol/L。男10例，女7例。胎龄<37周5例，37～41 +2 周12例。G 1 P 1 10例，G 2 P 1 5例，其他2例皆有流产、死胎、新生儿死亡史。病因:ABO溶血9例，败血症3例，Rh血型不合2例，丙酮酸激酶（PK）缺乏1例，原因不明2例。黄疸初始年龄:<24h5例，<48h3例，<72h8例，>72h1例。所有患儿前皆符2000年9月全国新生儿黄疸与感染学术会议（广州）推荐的早产儿和足月儿干预方案 ［1］ 所制定的标准。
1.2 方法
1.2.1 血源准备 Rh血型不合者使用ABO血型同患儿，Rh血型同其母，其他原因的高胆红素血症选用与患儿同血型的不超过3天的枸橼酸抗凝全血为血源，严格进行血型交配。输入的血液在恒温水箱中水浴至35℃～37℃。
1.2.2 换血量 对新生儿溶血病、败血症等采用双倍量换血，所需血量=80ml×体重（kg）×2;为200～600ml/次，平均174.4ml/kg/次。
1.2.3 患儿准备 换血前禁食6h，常规予蓝光照射治疗、输白蛋白1g/kg，碱性液体纠正酸中毒，鲁米那10～15mg/kg于术前30min肌肉注射或静脉推注。患儿置于远红外复温台，环境温度维持在25℃～26℃，取仰卧位头偏向一侧，吸清口鼻腔分泌物，连接监护仪各导联。
1.2.4 器械准备 远红外复温台，输液泵（1台），推注泵（1台），多功能监护仪，经皮胆红素测定仪，无菌手套（数副），各种规格注射器（数副），盛有消毒液的小桶。
1.2.5 药物准备 肝素钠生理盐水1瓶（50U/ml），10%葡萄糖酸钙液10ml×1支，10%葡萄糖液1瓶。
1.2.6 操作
1.2.6.1 准备就绪后即开通2条静脉留置针通路（24G），1条动脉留置针通路（20～22G）。2路周围静脉:一路用于输血，另一路用于换血过程中输入药物。选择易于穿刺且易固定的周围动脉（如颞动脉、桡动脉、股动脉、肱动脉）用于放血。详细记录患儿出入血量，记录各监护测量数据。
1.2.6.2 换血前后由同一动脉通路留取血标本，检查项目包括:总胆红素（TBS）、间接胆红素（IBili）、直接胆红素（DBili）、K + 、Na + 、Cl ˉ 、Ca 2+ 、血常规等，根据病情检测血气分析、血培养。
1.2.6.3 严格按无菌操作规程进行操作，动脉留置针处连接10ml注射器放血，抽出的血液入盛有消毒液的小桶。一路静脉留置针处用推注泵控制输血，换血速度150ml/h左右。出入量差≤20ml。换血至80～100ml时，由另一路静脉输入钙剂，剂量为:每输入100ml库血以10%葡萄糖酸2ml，加入10%葡萄糖液10～20ml中滴注，维持至换血结束。术中每换血50ml记录T、P、R、BP1次，每换血100ml测经皮胆红素1次。密切观察患儿尿量。
1.3 统计分析 用t检验对换血前后血胆红素浓度变化和血K + 、Na + 、Cl - 、Ca 2+ 、Hb、WBC变化比较。根据换血前后血胆红素浓度变化，计算出TSB、IBili、DBili换出率: （换血前胆红素浓度-换血后胆红素浓度）换血前胆红素浓度 ×100%
2 结果
TSB、IBili、DBili换出率分别为:44.04%、38.88%、44.33%。换血前后胆红素对比显著降低（P<0.01），见表1。换血前3例血培养阳性者，换血后全部为阴性。除血钾、WBC在换血后有所降低外， Na + 、Cl - 、Ca 2+ 等电解质换血前后均无变化;见表2。 表1 换血前后血胆红素浓
度变化比较 （略）
3 讨论
换血可迅速降低血中胆红素水平，置换出致敏的红细胞、抗红细胞抗体、细菌和毒素。传统的脐静脉单通道换血对新生儿血流动力学的干扰较大，影响重要脏器的血液灌注和功能;3天以上患儿需要外科医生手术切开脐静脉插入导管，易造成NEC、肠穿孔、肝坏死、空气栓塞等并发症 ［2］ 。我们采用的外周动静脉换血方法简单、实用，不受太多条件限制，并可提高换血效率。换血过程中应密切监测患儿的呼吸、心率、肤色、体温、血压、尿量。记录每次放出、输入的血量及时间。若心率增快、血压增高，应及时调整输入、输出速度，使出量大于入量20ml。若血压下降、尿量少于1ml/（kg·h），应使入量大于出量20ml。出、入量的增减均缓慢进行，一般控制在15min以上，以避免血压波动幅度过大。
本组平均换血量为174.4ml/kg·次，胆红素置换 率为44.04%。除换血量略增外，（推荐换血量为150ml/kg/次），胆红素置换率与文献报道（46%） ［2］ 大致相仿;3例败血症患儿，换血后血培养转阴，临床效果显著。除血钾在换血后略有降低外，血Na + 、Cl - 、Ca 2+ 等电解质换血前后均无变化，保证了换血过程中及换血后患儿的内环境的稳定。本组病例中有3例进行了2次换血，其中2例第一次换血皆100ml/kg，另1例患儿为PK缺乏症。 推注泵控制输血，既保证换血速度的恒定，也避免因反复更换注射器可能造成的污染及空气栓塞，充分保障了输血的安全。
参考文献
1 李文益，陈述枚.儿科学新理论和新技术，北京:人民卫生出版社，2000，108-202.
2 李锐钦，邓皓辉，邝玉子，等.外周动静脉同步换血量与胆红素水平关系的研究.中国实用儿科杂志，2001，16（11）:660-662.
作者单位:225001江苏省扬州市第一人民医院新生儿科
（收稿日期:2004-06-28）
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