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姚玉娟 2005-12-13 13:03:33 中华现代儿科学杂志 2004年8月第1卷第1期
【摘要】 目的 提高新生儿颅内出血的护理效果。方法 对56例颅内出血新生儿从五方面进行病情观察，及时发现病情变化，采取相应的护理措施。结果 痊愈49例（87.5%），死亡7例（12.5%）。随访49例，精神、运动、发育、智力正常44例（89.8%）。结论 保持呼吸道通畅、合理给氧，及时降低颅内压、恢复脑功能，维持正常体温，营养支持，重视合并症的治疗和护理，早期康复干预，是提高治愈率、减少神经系统后遗症的重要环节。
关键词 新生儿 颅内出血 临床观察 护理
新生儿颅内出血（ICH）是围产期的重要课题之一，病死率18.5%，存活者也常有神经系统后遗症，因此早期诊断、合理治疗及预防是国际上普遍关注的问题 ［1］。该病的临床表现缺乏特异性，漏诊率高，严密的病情观察及护理对提高治愈率甚为重要 ［2］。我科1998年1月～2003年12月共收治ICH患儿56例，经精心治疗和护理，取得较好的疗效。现将病情观察要点和护理浅析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例中男36例，女20例。早产儿34例，足月儿22例。为出生后2h～8天。出血原因:缺氧性颅内出血41例，损伤性颅内出血15例。全部病例根据临床表现，结合CT检查确诊。痊愈49例（87.5%），死亡7例（12.5%）。死亡病例中早产儿4例，其余3例由于出血量多，并发脑疝，严重的呼吸、循环衰竭而死亡。
1.2 随访 随访方式:来院检查、电话回访、家访等。了解智力、运动功能、语言、行为能力等情况，其中有1项有异常，则为有后遗症。到2004年6月共随访49例，年龄最小者6个月，最大者3.5岁，正常44例，有后遗症5例。
2 病情观察
2.1 观察意识和精神状态 ICH由于损伤的部位、出血量以及新生儿成熟程度的不同，而表现出不同的症状 ［1，2］ 。患儿出血量较少或小脑幕上出血为主者，早期以兴奋为主，表现为激惹、烦躁、尖叫性啼哭。出血量较多的患儿常伴有面色苍白或紫绀、反应差、嗜睡、甚至昏迷。据报道约有25%～50%的脑室内出血早产儿无明显临床症状，极易被忽视 ［3］ 。本组曾有16例患儿以不哭、反应差，紫绀或苍白，气促、口吐白沫为首发症状，而误诊为其它疾病。我们体会:无论患儿躁动或安静、嗜睡都应做到动态观察，及时发现意识的细微变化，以获得及时救治的良机。
2.2 观察有无惊厥 惊厥是ICH常见的症状，与颅内压增高有关。新生儿惊厥为无定型的发作，表现为眼球水平位或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，吸吮、咀嚼动作，四肢呈游泳或踏车样运动，以及呼吸暂停。轻微型发作有时难与足月新生儿的正常活动区别，应仔细观察。由于新生儿多处于睡眠状态，可通过观察瞳孔对光反射和刺激足心后患儿反应和四肢活动情况来判断，如发现患儿肢体肌张力增高，某一动作反复出现，应考虑为惊厥。本组37例患儿有惊厥，其中12例仅有轻微的惊厥症状，经CT检查证实为颅内出血，使患儿得到及时治疗。
2.3 观察囟门 囟门饱满紧张、颅骨缝有分离，提示有颅内压增高、颅内出血量多，应引起重视，防止脑疝发生。本组有32例前囟饱满，扪之有紧张感，随着颅内出血的吸收而逐渐恢复正常。
2.4 观察生命体征 新生儿全身血容量少，颅内出血量与成人相似，丧失的比例较成人大，且婴儿神经 功能稳定性差，对外界干扰有较强
的反应，易出现生命体征的变化，应密切监测体温、血压、心率和呼吸。呼吸暂停是本病恶化的主要表现。一旦有呼吸不规则及呼吸困难应马上报告，积极协助抢救。本组有37例患儿出现呼吸不规则、呼吸暂停。呼吸快者达126次/min，呼吸慢者3～5次/min。另外，还应密切观察患儿皮肤色泽的变化，注意有无皮肤苍白、紫绀、黄染等。一般患儿皮肤的紫绀随乏氧情况的改善而逐渐转为红润，如颜面皮肤苍白或紫绀，以额部和口周为主者，提示出血量多，病情危重。体温不升、皮肤黄染则会增加治愈的难度 ［4］ ，早期发现可协助治疗。
2.5 观察新生儿的摄入情况 患儿常有呕吐、拒食，甚至有的患儿吸吮、吞咽反射消失，因此应注意观察患儿的吃奶情况，记录热量及液体摄入量，以保证机体生理需要。
3 护理
3.1 保持呼吸道通畅、合理给氧 脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑损伤的关键。因新生儿鼻粘膜柔嫩易损伤，为避免鼻导管对其刺激，一般我们采用鼻前庭吸氧，氧流量为0.5～1L/min，患儿抽搐或重度缺氧时给予头罩吸氧，氧流量为4～5L/min，呼吸停止者应用呼吸囊加压给氧，使血氧饱和度维持在90%～95%为宜，病情好转后改为低流量、间断吸氧直至停氧。患儿因不宜搬动，头部长时间采取一种体位，易发生痰堵而加重缺氧，故保持呼吸道通畅极为重要。新生儿反应低下，无力咳痰，有时表现为突然面色紫绀，呼吸节律不整，即提示有痰堵，尤其是早产儿。护理上应加强巡视，及时发现。吸痰时选择质地柔软的一次性吸痰管，右手戴无菌手套，拇指与食指、中指夹持吸痰管，自口腔或鼻孔轻轻从浅入深，开启负压吸引，手指缓慢转动吸痰管边退边吸，减少刺激以达到有效吸引。
3.2 及时降低颅内压、恢复脑功能
3.2.1 镇静、止惊 患儿出现烦躁、尖叫等惊厥先兆时，应立即处理。鲁米那具有降低脑细胞代谢率、减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑血流、减少颅内出血和惊厥而保护脑组织的作用，为镇静、抗惊厥的首选药物，早期应用效果较好 ［3］ ，常用剂量为8～15mg/kg，稀释后缓慢静脉注射。如未控制，1h后再用1次，以后每8～12h给予2～2.5mg/kg，直至神经症状消失。也可选用水合氯醛、安定止痉。用药后严密观察，防止呼吸抑制、反应低下等不良反应。
3.2.2 防止再出血 室内保持安静，患儿绝对静卧，尽量减少头部搬动，抬高床头。避免血压波动，防止加重颅内出血 ［2，3］ 。因高血糖可引起高渗血症，颅内血管扩张，甚至颅内出血，故血糖监测很重要，输注葡萄糖时要注意速度及浓度。及时应用止血药物如维生素K 1 、止血敏等，注意观察治疗效果。监测生命体征及末梢血运情况，如颜面皮肤进行性苍白或紫绀提示出血量较多，应做好输血准备，及时输入新鲜血或血浆，以补充血容量、增加凝血因子而达到止血作用。
3.2.3 防治脑水肿 颅内出血患儿颅内压增高占95%。如出现精神萎靡、睁眼不眠、脑性尖叫、肌张力减弱或增强、原始反射异常为急性脑水肿的主要表现，具有早期诊断意义。有脑水肿者首先应用地塞米松和速尿，因甘露醇是一种强脱水剂，颅内出血早期应用甘露醇有加重颅内出血的可能，故应慎用。一般患儿紫绀经治疗或吸痰后得不到改善，前囟持续紧张而病情进行性加重时，则改用20%甘露醇0.25～0.5g/kg在15～30min静脉注入，q4h～q6h，力争在48～72h内使颅内压降低。限制液体摄入量（50～60ml/kg·d），防止加重脑水肿。同时使用脑细胞营养药以促进脑细胞功能的恢复，出血停止后配合高压氧治疗。
3.3 维持正常体温 新生儿最佳体温为36.5～37℃之间，体温过冷或过热都会增加氧的消耗量 ［5］ 。本组42例低体温患儿，放置于远红外线辐射台保暖，其中34例早产儿移置于培养箱中，箱温根据患儿体重而定，防止体温过度波动而影响抢救效果。6例体温>38.5℃，给予松开包被，同时配合药物治疗后，患儿体温在2～3h内降至正常范围。
3.4 营养支持 出血早期禁止直接哺乳，以防因吸奶用力或呕吐加重出血。对于出血轻者用滴管滴喂，出血较重而出现拒奶、吸吮反射及吞咽反射消失者经口留置胃管 ［6］ 管饲奶液，以保证营养供给。禁乳期给予静脉补液，以保持酸碱及水盐代谢平衡，供给足够的能量使患儿血糖维持在5.4mmol/L左右。由于新生儿胃容量小，消化能力差，贲门括约肌松弛，应少量多次喂奶，给奶速度要慢，以防发生溢奶引起吸入性肺炎或窒息。给奶量按热卡计算，1周内为210～314J/（kg·d），2周时为410～460J/（kg·d）。
3.5 重视合并症的治疗和护理 新生儿由于各器官功能不成熟，颅内出血患儿容易发生多种合并症，严重影响患儿的预后 ［2］。因此，医护人员必须高度重视，把每一项治疗护理措施落到实处，做到积极预防，早发现、早处理。本组患儿临床诊断有多种合并症，前5位分别是:缺氧缺血性脑病36例（64.1%），高胆红素血症23例（41.1%），肺炎20例（35.7%），新生儿硬肿症12例（21%），肺出血8例（14.1%），经过精心护理和治疗，使49例患儿痊愈出院。
3.6 恢复期的护理 患儿病情稳定后，进行皮肤抚触，被动屈伸肢体、按摩，变换婴儿姿势;与患儿说话、唱歌;给患儿观看色彩鲜艳、移动的物体。新生儿期予听、视、触觉、前庭运动等刺激，对小儿脑的发育至关重要 ［4］ 。教会患儿家长康复训练方法及护理婴儿的一般知识，制定可行性的训练计划。出院后每个月到医院检查和康复治疗1次，10天为1个疗程，连续3～5个疗程。
4 讨论
ICH是我国围产期婴儿常见疾病，不仅影响新生儿的生命健康，也是我国伤残儿童主要原因之一，据近年国内报道ICH预后不良（包括后遗症和死亡）在30%左右 ［7］ ，本组56例经住院系统治疗，临床痊愈49例，出院后随访，正常44例，有后遗症5 |
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