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苏伟强 薛永生 李向成 华 军 2005-12-13 13:03:20 中华现代外科学杂志 2004年8月第1卷第1期
城市及交通道路的高速发展，使严重胸腹联合伤在创伤中的比例激增，死亡率较高。我院自1996～2002年共收治胸腹联合伤128例。死亡14例。现对诊治问题作回顾分析。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 男79例，女49例。年龄7～74岁。60岁以下97例，60岁以上31例。均在伤后12h内入院，其中收缩压<90mmHg43例。
1.2 原因与部位 车祸伤76例，坠落伤31例，斗殴伤21例;开放性损伤18例，闭合性损伤110例。胸部损伤中，肋骨骨折123例，均为3根以上骨折。单侧血气胸58例，单侧血胸41例，单侧气胸55例，双侧血气胸36例。肺挫伤49例，心包伤2例，膈肌破裂16例。腹部损伤中，脾破裂47例，肝破裂16例，肠破裂18例，肠系膜损伤21例，胰损伤6例，肾挫伤11例，胃损伤5例。单个脏器损伤78例，2个脏器损伤23例，3个脏器损伤18例，4个及以上脏器损伤11例。
1.3 创伤严重程度 本组的损伤程度按Charmpion等提出的创伤严重度特征评分法（aseverity charcteriˉzation of trauma，ASCOT）予以评分，剔除极其严重的8例（1/2h内即死亡）后，根据临床资料计算出12例 作者单位:214002江苏省无锡市第二人民医院胸外科 病人的Ps值及死亡的关系（见表1），存活者Ps值均大于0.5，而死亡者多数小于0.5。 表1 Ps值与死亡的关系 Ps≥0.5
1.4 治疗效果 本组剖胸手术26例。剖腹手术76例（脾切除47例，肝修补16例，肠修补或切除18例，胃修补5例，腹腔探查+引流8例），胸腔闭塞引流或抽液气98例。本组死亡14例（包括急诊室死亡8例），死亡率.14%。
2 讨论
目前，胸、腹损伤的命名意见尚未统一。有些学者认为:胸部外伤致膈肌破裂并使腹部脏器损伤者为胸腹联合伤 ［1］ ;而有些学者认为:无论有无膈肌破裂，只要同时伤及胸、腹部应该统称为胸腹联合伤;本组128例病人中，有膈肌损伤16例，无损伤112例。胸腹联合伤常累及重要脏器，生理扰乱大，特别对呼吸、循环系统影响最大，病情重，发展快，应尽早明确诊断。凡下胸部、上腹部的锐器伤均应考虑胸腹联合伤的可能。对锐器伤所致体表伤口的仔细检查常能立即明确是否已伤及胸、腹腔。凡有休克表现的病人应尽早明确有无内出血及出血的大致部位。胸部X线摄片、CT检查可明确是否有血气胸、肺挫裂伤、膈肌破裂的存在。腹部B超和腹腔穿刺是诊断有无腹腔内出血的有效而快捷的方法。但伤后早期腹腔出血体征多不明显。因此对血压不稳定者，应反复检查腹部情况。
胸腹联合伤处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。伤后数十分钟内先注意是否有气管断裂或双肺严重挫伤等引起的通气障碍，这是比失血性休克更为迅速的致死因素。
本组死亡14例中，11例为呼吸功能衰竭而死亡。故应及时清除呼吸道内的分泌物、血液，使其保持通畅，必要时行气管切开。及时处理开放性气胸和纠正胸壁的反常呼吸。对中等量以上血气胸病人，应首先及时做胸腔闭塞引流术。因其便于及时了解胸腔内出血量、出血速度，有利于肺及早膨胀，改善呼吸循环状况，预防凝血性血胸形成，并为是否剖胸手术提供依据。 绝大多数血气胸经非手术方法可获得治愈。所以伤后早期手术指征应严胸宽腹，遵循先处理威胁生命损伤的原则，不可顾此失彼。有血气胸存在时，做腹部手术，应先放胸腔闭塞引流，避免全麻时正压呼吸致张力性气胸。剖腹探查时应全面、仔细，避免漏诊。特别是对肝膈面、腹膜后十二指肠水平部及胰腺和小肠的探查。本组有6例术后发现有腹腔再出血或腹膜炎体征而再次剖腹手术。
ARDS的发生易被忽视，严重胸腹联合伤病人均有不同程度的肺挫伤而导致肺水肿，这是并发ARDS的病理基础，而肺挫伤合并休克是ARDS发生的危险因素。故应监测呼吸功能，做血气分析，输液时注意晶、胶体的比例与速度。早期大剂量抗生素及激素治疗对防止ARDS是必要的。对于明显低氧血症或已伴有ARDS者，应使用呼吸机。呼气末正压呼吸是治疗严重胸腹联合伤合并ARDS的有效方法。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，1431.
（收稿日期:2004-07-15）
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