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顾剑锋 顾树南 2005-12-13 13:03:20 中华现代外科学杂志 2004年8月第1卷第1期
自1992年8月～2002年7月，笔者10年间共收治腹腔镜意外胆囊癌切除术患者13例。并进行了长达10年的随访，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组13例，其中男5例，女8例，年龄55～76岁（中位年龄64岁）。病史最长23年，最短8年，平均11年。术前均经B超诊断为慢性胆囊炎，胆囊结石。
1.2 治疗情况 均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中均能较顺利的切除胆囊。出血10～80ml，平均30ml，手术时间25～100min。平均42min。术中及术后均经病理检查诊断为胆囊腺癌，其中乳头状腺癌5例，低分化性腺癌8例。胆囊内有菜花样肿物4例，最大为5.0cm×3.2cm×2.0cm。术后曾不规则用化疗药物者7例。全组患者均未进行放疗。
2 结果
对全组病例均进行定期随访。发生脐部Trocar穿刺孔处有肿块者5例（38.4%），肿块大者5cm×3cm×3cm。小者2cm×1cm×1cm。肿块出现时间早者在术后2周，晚者在术后半年。肿块质地较硬，不能移动。其中2例有多个肿块。5例脐部肿块均经病理检查诊断为转移性腺癌。术后存活时间最短4周，最长10年。其中术后存活4周1例，3个月3例，4个月1例，5个月2例，6个月2例，10个月1例，1年1例，1年半1例，10年1例。1年内死亡11例（84.6%）。
3 讨论
1777年Stoll第一次报告了3例尸体解剖时发现的胆囊癌。1800年Hochenegg成功施行了胆囊癌切除术。胆囊癌一般无特殊的临床症状，因大部分患者伴有胆囊结石，故临床表现酷似胆囊炎、胆石症，术前诊断较为困难。在临床上因诊断胆囊良性疾病而行胆囊切除术，且在术中或术后诊断为胆囊癌者称为意外胆囊癌（Unexpected Gallbladder Carcinoˉma，UGC）Varshney（2002） ［1］ 报告在117840例因胆囊良性疾病而在行胆囊切除术中，发现意外胆囊癌409例（0.35%）Wysock报告2017例腹腔镜胆囊切除术中发现意外胆囊癌6例（0.29%）。其中在正常胆囊壁1831例中发现意外胆囊癌4例（0.22%），胆囊壁增厚186例中发现2例（1.0%），因胆囊周围炎症严重和胆囊壁增厚而中转剖腹109例中发现2例（1.8%）。国内文献报告意外胆囊癌为0.12%～3.86%。胆囊癌的预后较差。80%的患者于诊断1年内死亡。术后5年存活率为0～7%，偶有超过10%的报告 ［2］ 。
若胆囊癌肿瘤限于粘膜存在，单纯胆囊切除术即可达到根治目的，毋需清扫淋巴结。肿瘤侵及胆囊壁肌层，（T 2 ）以外或已发生更远处转移的进展期胆囊癌则需行胆囊切除术，扩大根治术，姑息切除术和（或）引流术等。
Behari（2003） ［3］ 报告357例胆囊癌手术结果，其中单纯胆囊切除100例，广泛切除42例，为研究广泛切除是否能提高生存率，广泛切除范围包括2cm的肝楔形切除和淋巴结清扫19例，胆管切除6例，肝右叶切除2例，邻近脏器和（或）胆总管切除15例。病理检查Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期29例，Ⅳ期8例。Ⅰ期和Ⅱ期的5年生存率为80%，Ⅲ期为28%，Ⅳ期为0%，凡淋巴结阳性者均不能生存5年。在胆囊癌的扩大根治术中，仅43%可获得切缘阴性的结果（R0切除），凡R0切除和淋巴结阴性者预后较好，能获得长期生存的机会，切缘阳性和伴有淋巴结转移者即使行扩大切除，其预后仍不佳，肿瘤侵及深层者亦然 ［3］ 。
本组5例（38.4%）在术后发生脐部Trocar穿刺孔处肿瘤转移最早为术后2周，最晚为半年。文献报告腹腔镜脐部Trocar穿刺孔转移时间最早为7天，最长为10个月。经腹腔镜转移是一种新的癌细胞种植形式，CO 2 气体有利于癌细胞的生长，术中电 切、电凝时发出的烟雾中可含有癌细胞。气腹时腹内压增高，易使癌细胞扩散，穿刺孔的“烟囱”效应更可使癌细胞高度聚积，易于种植。钳夹胆囊时压力可达1500kPa，这就使胆囊形成亚临床穿孔，增加癌细胞的脱落机会。器械表面粘溅上的癌细胞与创口密切接触也易在创口种植 ［5，6］ 。为避免术中癌细胞种植，以下几点有助于预防:（1）气腹的压力不宜过高，一般在1.33kPa则可，有条件时可改用氧气充气;（2）电切、电凝时采用瞬间通电，不宜持续通电，尽可能地减少烟雾，有烟雾时尽可能地吸出;（3）胆囊床要全面均匀地电凝，不要遗留;（4）切下的胆囊标本放在尼龙袋中后再拉出，避免与创口直接接触;（5）用抗癌药物和生理盐水冲洗术野;（6）术后进行化疗和放疗。
本组病例均经腹腔镜胆囊切除术，除7例在术后行不规则化疗外，其余均未进行特殊治疗。1年内死亡11例（84.6%），2年内死亡1例（7.7%），1例存活10年，该病例术后未进行特殊治疗和化疗。有关腹腔镜意外胆囊癌切除术后的大宗资料较少，本组又仅13例，难以深入分析。故有待进一步研究，才能作出较客观的评价。
参考文献
1 Varshney S，Buttirni G，Gupta R，et al.Incidental carcinoma of the gallˉbladder.Surg Oncol，2002，28:4-10.
2 顾树南，李清潭.胆道外科学，兰州:甘肃科学技术出版社，1994，437-441.
3 Behari A，Sikora SS，Wagholikar GD，et al.Longterm survival after exˉtended resections in patients with gallbladder cancer.J Am Coll Surg，2003，196（1）:82-88.
4 Lundberg O，Kristoffersson A.Open versus laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，8:525-529.
5 顾树南，姜宁西，何毅，等.腹腔镜胆囊切除术后腹壁套管穿刺孔处癌瘤种植2例报告.腹腔镜外科杂志，1997，2（1）:15-16.
6 顾树南，李发智，王湘辉，等.电视腹腔镜胆囊癌切除3例报告.新消化病学杂志，1996，4（12）:120.
（收稿日期:2004-06-25）
作者单位:1200052上海解放军第455医院消化肿瘤科
2730050兰州军区总医院普外科
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