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徐峰 杨甲梅 2005-12-13 13:03:47 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
原发性肝癌（下称肝癌）是严重威胁我国人民健康的恶性肿瘤之一。据统计，我国每年死于肝癌者超过11万人，占全国世界肝癌死亡人数的45%。近年来肝癌的诊治水平有了明显的进步，形成了以手术切除为主，化疗、放疗、各种介入治疗、免疫治疗和中医中药为辅的综合治疗模式，肝癌的总体疗效有了明显的改善。
1 手术切除
1.1 效果明显提高 手术切除被公认为治疗肝癌的首选方法之一，可获得肯定的疗效。吴孟超 ［1］ 等报道1960年1月～1998年12月行肝癌切除术5524例临床资料，其中肝细胞性癌占94.5%，胆管细胞癌占3.5%，混合型占2.0%。局部根治性切除术后65.6%，左外叶切除术占14.0%，半肝或三叶切除术占20.4%。以1960年1月～1977年12月、1978年1月～1989年12月及1990年1月～1998年12月分为三个时期，5年生存率分别为16.0%、30.6%及48.6%。可见，肝癌的手术切除治疗效果在不断显著提高。
1.2 指征不断扩大 近十余年来，随着肝脏外科手术技术的不断提高，原来被认为生长于不可切除部位的诸如中肝叶、尾状叶及某些靠近第一、第二肝门的中央型肝癌，也已能被安全手术切除。杨甲梅 ［2］ 等报道1996～2001年间手术切除166例中肝叶巨大肝癌132例直径≥10cm，31例直径≥15cm，最大者26cm，155例（93.4%）合并肝硬化。54例术中未输血，失血量为50～4000ml，平均726ml;平均输血量811ml。并发症发生率5.4%（9/166），死亡率1.2%（2/166）。认为中肝叶肿瘤虽然位于肝脏中央区域，紧邻第一、二肝门，但如肿瘤周边有完整包膜或与正常肝组织有明显界限，手术仍是安全、可行的。手术的关键在于紧靠肿瘤包膜断肝及防止肝门损伤。周伟平 ［3］ 等采用第三肝门解剖法成功切除34例尾状叶肝癌，认为手术的关键在于分离结扎肝短静脉，使肝后下腔静脉与肿瘤分离。并根据情况可附加肝左外叶、左半肝、右半肝或V、VI段切除，便于更彻底地暴露尾状叶。陈汉 ［4］ 等报告手术切除55例累及第二肝门的巨大肝癌，肿瘤直径8～28cm，平均12.7cm，采用“屋顶式”切口以充分暴露术野，预置腔静脉阻断带，阻断第一肝门后切除肿瘤。无手术死亡，术后1、2、3、4年生存期分别为63%、50%、50%和30%。认为对单发巨大肿瘤，无肝硬化或肝硬化程度较轻的病人，应力争手术切除。
1.3 大肝癌的手术治疗 近年来，大肝癌的手术切除率不断提高，治疗效果也不断改善。杨甲梅 ［5］ 等报道手术切除86例直径≥15cm的特大肝癌，其中规则性肝叶切除46例，非规则性肝切除40例，手术死亡率3.48%，并发症发生率31.4%。术后1、3、5年生存率分别为58.82%、35.29%和17.64%。手术死亡率和并发症发生率与术前白蛋白较低、γ-球蛋 白升高及肝切除量过多显著相关。认为对术前肝功能良好、白蛋白正常或接近正常、γ-球蛋白<25%、肿瘤与正常肝组织分界清楚的巨大肝癌仍应力争一期切除，术后辅以其他治疗可进一步提高疗效。
1.4 小肝癌的手术治疗 随着影像学技术的发展，肝癌的早期检出率不断提高，小肝癌的治疗效果也不断得到改善。上海东方肝胆外科医院自1960～1996年期间对709例直径<5cm的小肝癌病人施行了手术切除，无手术死亡，术后1、3、5年生存率分别为89.9%、85.9%和79.8%;其中直径≤3cm的小肝癌术后1、3、5年生存率分别为95.5%、90.7%和85.3%。汤钊猷 ［6］ 总结上海肝癌研究所30年中381例小肝癌，手术切除345例，手术切除率90.6%，术后1、3、5、10年生存率分别为86.7%、69.3%、58.5%和43.2%。对肝功能正常、全身情况良好的小肝癌应采取积极的手术治疗。
1.5 肝癌合并门静脉癌栓的治疗 肝癌合并门静脉癌栓是造成肝内转移的主要原因，也是术后早期复发的主要因素之一。目前对合并门静脉癌栓的肝癌多采取切除肝内癌灶，同时吸除门静脉癌栓，结合术后TACE、门静脉化疗等方法。樊嘉 ［7］ 等将147例肝癌合并门静脉主干或一级分支癌栓的病人分成四组:A保守治疗组（18例）;B肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗组（19例）;C肝癌连同门静脉癌栓切除组（79例）;D手术切除结合术后TACE或肝动脉、门静脉置管化疗组（32例）。结果显示:A组的中位生存期仅2个月，1、3、5年生存率分别为5.6%、0%、0%;B组的中位生存期为5个月，1、3、5年生存率分别为22.2%、5.6%、0;C组的中位生存期为12个月，1、3、5年生存率分别为53.9%、26.9%、16%;D组的的中位生存期则为16个月，1、3、5年生存率分别为82.8%、48.8%、41.3%。可见手术切除癌灶和门静脉癌栓明显地提高了疗效、改善了生活质量、延长了生存期。术后辅以TACE和门静脉置管化疗则可进一步提高生存期。因此对合并门静脉癌栓的肝癌病人，如能手术切除，仍应行积极的手术治疗。
2 复发再切除
肝癌术后复发是大多数肝癌病人的死亡原因之一。大肝癌术后5年复发率高达80%，小肝癌为40%～50%，复发的高峰在术后1～2年内。目前再次手术切除仍然是部分复发性肝癌的根治性治疗方法，尤其适合单结节的复发病灶。陈汉 ［8］ 等报道162例肝癌复发再切除者，一次术后1、3、5和10年生存率分别为99.2%71.4%、53.2%和19.1%;二次手术后1、3和5年生存率分别为83.5%、38.2%和19.65%;三次手术后则为94.7%、44.9%和25.0%。其中1例右半肝切除术后32年复发再行左外叶切除病人，至今仍无瘤生存。肝癌复发再切除更新了以往认为肝癌一旦复发即属晚期、不宜再次手术的观念。
3 肝脏移植
早些时候，我国的肝移植主要针对晚期肝癌患者，结果大多数病人在术后早期即死于肝癌的复发或转移。因此，现已将晚期肝癌列入肝移植的相对禁忌证之一。目前已公认，直径<5cm、癌结节少于3个、无血管侵犯、无远处转移、合并严重肝硬变的小肝癌是肝移植的最佳适应证。多数国外文献报道此类病人肝移植术后5年的无瘤生存率明显高于肝切除组。如合并重度门脉高压、反复上消化道出血者，肝移植术后可使门脉压力恢复至正常，从而根本解决了发生上消化道大出血等问题。虽然肝移植治疗合并严重肝硬变的小肝癌取得了令人满意的疗效，但在我国，绝大多数的肝癌是发生在乙型肝炎、肝硬变的基础上，肝移植术后乙肝的复发率仍高达80%。虽然随着拉米夫定（Lamivuldine）的临床应用，一定程度上降低了乙肝的复发率，但少数乙肝病毒株可发生突变，从而引起复发。加之国内肝切除技 术较成熟，小肝癌的疗效较好，病人很难接受风险 大、费用高昂的肝移植术。因此，在我国采用肝移植治疗合并严重肝硬变的小肝癌尚不能广泛开展，肝移植术后如何预防肿瘤复发和乙型肝炎的复发至今仍是移植领域面临的难题之一。
总之，肝癌的手术治疗效果已有了极大的提高，但在进一步降低手术死亡率、减少和预防术后复发、进一步提高合并门静脉癌栓的治疗效果等方面还有待更深入的探索。
参考文献
1 吴孟超，陈汉.原发性肝癌的外科治疗5524例报告.中华外科杂志，2001，39（6）:417-421.
2 杨甲梅，朱斌，孙经建，等.中肝叶巨大原发性肝癌的手术切除.消化外科，2003，2（2）:110-112.
3 周伟平，吴孟超.肝尾叶肿瘤的手术切除.中华肝胆外科杂志，2001，7（1）:43-44.
4 陈汉，吴孟超.累及第二肝门区巨大肝癌55例手术切除体会.中华普通外科杂志，2000，15（9）:524-526.
5 杨甲梅，阚彤，陈汉，等.特大肝癌的手术切除（附86例报告）.中国实用外科杂志，1999，19（1）:43-45.
6 汤钊猷，余业勤，周信达，等.1450例原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1992，30:325-327.
7 樊嘉，吴志全，周俭，等.肝细胞癌伴门静脉癌栓不同治疗方法的比较.中华肿瘤杂志，2000，22（3）:247-249.
8 陈汉，吴孟超，尉公田，等.162例原发性肝癌术后复发再切除的体会.中国现代普通外科进展，1999，2（1）:40-43.
作者单位:200438上海第二军医大学东方肝胆外科医院
（收稿日期:2004-06-24）
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