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唐刚 刘锦修 任德发 2005-12-13 13:03:47 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
【摘要】 目的 回顾性地对左肝内胆管结石行左肝外侧叶切除后再手术原因及术式进行分析。方法 47例再手术的病例，经检查了解病因，按不同病因选择再手术术式。结果 再次手术的病例中，有26例行左肝内叶切除术+胆总管切开探查取石、T型管引流术;6例肝内叶切除+狭窄胆管切开成形术;1例肝内叶切除+肝门部胆管成形胆肠吻合术;14例单纯行左肝内叶切除术。结论 对左肝内胆管结石的病例。原则上均应行左半肝叶切除，方能达到“消除病灶”的原则。
关键词 肝 胆管结石 再手术
单纯左肝内胆管结石的病例在临床上较为常见，手术治疗效果较佳，但部分仅做左肝外侧叶切除术的病人，在术后或长或短的时间复现原有的临床症状。本文对47例再手术的病例，回顾性总结分析再手术的原因及术式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科1976年5月～2003年5月收治肝内胆管结石605例，其中原单纯左肝内胆管结石行左肝外侧叶切除后症状复发，经再手术治疗47例。其中男20例，女27例，年龄32～60岁。
1.2 术前诊断 残留左肝内叶胆管内结石47例，继发胆总管结石25例，左肝管狭窄20例，肝内胆管炎18例，肝内外胆管炎23例。
1.3 手术情况 全组病人的二次手术术式为:左肝内叶切除术+胆总管切开探查取石;T型管引流术26例;左肝内叶切除+狭窄胆管切开成形术6例;左肝内叶切除+肝门部胆管成形胆肠吻合术1例;单纯左肝内叶切除14例（均从肝断面胆管放入纤维胆道镜观察）。
2 结果
45例病人均Ⅰ期愈合出院，有1例发生胆漏，经充分引流保守治愈，另1例出现切口感染，多次换药延期愈合。随访42例，复查B超肝内胆管无残余结石，术后1～12年无胆管炎发生。有5例失访。
3 讨论
3.1 肝叶切除范围的选择 原发性左半肝肝内胆管结石的患者，行左外侧叶切除术后，残余结石或肝内胆管再发结石，以及发生肝内胆管炎的症状，往往经保守治疗临床症状不能完全缓解，需再次手术的病例较为常见。本组47例占同期肝内胆管结石手术病例的7.7%。究其原因，无论是残余结石的发现，还是肝内结石的再生，都与肝叶切除范围不够，没有做到“取尽结石、消除病灶、通畅引流”的三原则有一定关系 ［1］ 。笔者在临床工作中认识到，对左肝叶肝内胆管结石的病例应尽可能的行左半肝切除，这样才能既消除产生结石的病灶，又能解除左肝管开口的狭窄，避免术后结石再生和肝内胆管炎的发生。术中应用B超，亦是防止参与结石和残留病灶的较好手段。
3.2 再手术的原因 从本组病例分析，再手术的原因主要有以下几点:（1）病肝组织切除不够，使结石残留或（和）遗留再生结石的病灶。（2）伴有左肝管开口狭窄的病例，手术没从根本上解决胆管狭窄，或手术中虽解决了狭窄，但术后因炎症等原因再度导 致狭窄，使胆管炎和再生结发生。（3）有1例行左肝外侧叶切除，加郎格迈儿胆肠吻合术，术后使返流性胆管炎反复发作。（4）手术者对术式的认识不清。从再手术的病例中了解到，当时手术者对左肝管结石手术原则认识不够也是导致手术失败的原因。（5）患者坚持不切肝或少切肝组织亦是再手术的因素之一。近年来推行病人知情权后，医生必须把手术的方式给病人讲清楚，并提出几套手术治疗方案供病人和家属选择，而病人的医学相关知识又不够，故往往提出少切肝的方案。本组就有1例属上述情况，术后1年又再次手术。
3.3 左肝内胆管结石的术式选择 对患肝内胆管结石的患者要真正做到“去除病灶”，必须切除所有病变的肝叶和肝段，才有可能减少残余结石或（和）术后肝内胆管结石的复发。在临床上，对左肝内胆管结石的病例，往往采取简单的左外侧叶切除，通过肝断面的胆管取出左内叶肝内胆管的结石，而实际上大多数病人是需要行左半肝切除才能达到治疗效果的。从目前的技术水平来看，绝大多数医院是能完成该手术的 ［2］ 。根据本文的经验结论，对左肝内胆管结石的病例均施行左半肝切除。该术式不但切除了产生结石的病灶，亦消除了狭窄的胆管。避免了术后结石的复发;同时，手术中的操作难度及出血量并不比切除左外侧叶增加多少。
参考文献
1 孙文兵，蔡景修，韩本立，等，肝左外叶切除后手术在左肝胆管结石治疗中的地位.中国实用外科杂志，1998，18（2）:91.
2 王宾.胆道再手术的原因及其对策.中国实用外科杂志，1998，18（2）:101-102.
作者单位:430050武汉大学医学院广慈医院普外科
（收稿日期:2004-07-26）
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