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章 勇 2005-12-13 13:03:48 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
目前，腹腔镜胆囊切除术已经广泛应用于临床，成为了胆囊切除术的金标准，但术中胆囊床出血常导致手术中转。现就导致其发生的解剖特点和手术操作上的注意点做一简要介绍。在腹腔镜胆囊切除术时，由于手术视野的因素以及不能直接用手触摸手术野，使止血处理比开腹胆囊切除时更困难，发生术中出血有时很难控制，约有0～1.9%的患者由于术中出血需中转为经腹胆囊切除 ［1］ 。在各种引起术中出血的原因中，损伤大血管（如腹主动脉、下腔静脉和髂血管）引起大量出血的发生率很低，约占0.01%～0.05%，肝动脉、胆囊动脉和门静脉损伤稍多，引起出血的发生率占0.16% ［1～3］ ，而由胆囊床损伤引起的出血是较常见的原因。Deziel等 ［1］ 报道，在77604例腹腔镜胆囊切除中有80例因出血而中转剖腹手术（0.1%），其中75例为胆囊床出血，且有两侧因出血过多而死亡。Miˉsawa等 ［4］ 报道在896例腹腔镜胆囊切除术中，胆囊床出血4例（0.45%），其中2例中转剖腹（0.22%）。那么胆囊床大出血到底是什么原因引起的呢? 在解剖上，蔡昌平等指出 ［5］ ，肝中静脉起于胆囊窝，收纳胆囊窝肝组织血液，是最靠近胆囊床的大血管。肝中静脉及其属支在近胆囊窝前部部分或全部浅出于肝组织，在肝组织表面向肝门方向斜行一段后又深入肝组织，整段都位于胆囊床纤维膜深面。部分肝中静脉属支在行程中突出于肝组织表面参与组成胆囊床，占其中12.5%。陈曼等 ［6］ 报道通Doppler超声检查发现经过胆囊床附近的肝中静脉分支有三种形式，分别为穿入型伸向胆囊床、直线型和反C型紧贴胆囊床，紧邻胆囊床的C点与胆囊床的距离平均为5.19mm，5mm以内的占53.3%，2mm以内的占30.8%，距离为0的竟占有11.8%;血管内径差异很大，范围在1.3～6.8mm之间，2～3mm者占36%。Misawa、Kebudi、沈柏用、陈曼、武小宪等人 ［4～8］ 的研究表明，胆囊床的静脉出血与肝中静脉损伤有关，是胆囊手术中较难控制的大出血原因之一，且往往需中转为开腹止血。在手术中，有经验的腹腔镜外科医生往往会有这样一种体会:胆囊床出血有两种情况。一种是位于边缘的胆囊浆膜断面和胆囊床筋膜的出血，这种出血使用电凝止血即有较好的效果。这些出血来源于胆囊动脉肝支与门静脉右支属支 ［9］ ，均行于胆囊浆膜层和胆囊床纤维膜浅面，直径细小，易于止血。另一种是来源于胆囊床纤维膜深面或肝组织的出血，虽然是静脉性的出血，但是电凝止血效果不佳，甚至越是电凝出血越严重，直至被迫行中转手术。毫无疑问，这便是来源于胆囊床后肝中静脉的损伤出血。在腹腔镜胆囊切除术时，如果因急性炎症、慢性致密的粘连或局部解剖不熟练以及操作不当致解剖层次不清时，往往导致在剥离胆囊时没有在正确的疏松筋膜中进行，而是进入了筋膜深面甚至其后方而损伤到肝组织。此时如果肝中静脉分支距胆囊床距离较近且直径较粗，难免就会损伤肝中静脉造成意外的胆囊床出血，一旦止血不当或无法有效的止血，手术医生只有采取中转行开腹胆囊切除术了。所以Reddick等 ［10］ 曾郑重提醒大家要注意“紧贴胆囊床有一个重要的肝静脉血窦!”而对于这种出血，压迫止血或许是一种可行的策略 ［7，11］ ，但绝不可勉强，如果出血汹涌、止血无效就应当机立断，尽快中转剖腹手术行缝扎止血以求彻底，不要有侥幸心理，以免在大量出血甚至休克时再行中转，或者出现术后大量出血，要知道胆囊床出血亦可致人死亡。
综上所述，由于肝中静脉分支与胆囊床关系密切，其分支若与胆囊床紧贴或很粗，即使是经验丰富的腹腔镜外科医生在术前未知的情况下，在切除胆囊的过程中很容易损伤肝中静脉分支引起大量出血而中转手术甚至致血压下降导致休克。所以在剥离胆囊时必须强调在疏松纤维层内进行解剖，如果层次不清则应遵循宁伤胆囊不伤肝脏的原则。另外，由于彩色多普勒技术广泛地应用于临床，若腹腔镜胆囊切除术患者在术前常规检查中超声医生注意其肝中静脉的分支与胆囊床的关系，及时提供可靠的有用信息，将可提醒手术医生术中避免因损伤肝中静脉的分支而导致严重胆囊床出血的发生。沈柏用等人 ［8］ 的前瞻性研究表明，通过常规的术前彩色多普勒超声检查了解肝中静脉和胆囊床之间的关系，使得因胆囊床出血而导致的中转手术比例仅为0.02%，有助于预防因肝中静脉损伤引起的术中胆囊床出血。
参考文献
1 Deziel DJ，Millikan KW，Economou SG，et al.Complications of laparoscoic cholecystectomy:a national survey of4，292hospitals and an analysis of77，604cases.Am J Surg，1993，165（1）:9-14.
2 Crist DW，Gadacz TR.Complications of laparoscopic surgery.Surg Clin North Am，1993，73:265-289.
3 Greers J，Holden C.Major vascular injury as a complication of laparoscopˉic surgery:a report of three cases and review of the literature.Am Surg，1996，5:376-377.
4 Misawa T，Koike M，Suzuki K，et al.Ultrasongographic assessment of the risk of injury to branches of the middle hepatic vein during laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1999，178（5）:418-421.
5 Kebudi A，Halefoglu AM，Yetkin G，et al.Role of preoperative color doppler ultrasound scan in the evaluation of the risk of injury of major branches of the middle hepatic vein during laparoscopic cholecystectomy.Int g，2002，87（4）:236-239.
6 陈曼，龚新环，曹瑛，等.腹腔镜胆囊切除术前彩色多普勒探测肝中静脉的使用价值.中国超声医学杂志，2002，18（3）:217-219.
7 武小宪，李一民，王岩，等.粘附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素.中华肝胆外科杂志，2003，9（3）:147-149.
8 沈柏用，李宏为，陈曼，等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉分支损伤的危险因素分析.中华外科杂志，2002，40（1）:34-36.
9 蔡昌平，彭祥玉，代小思，等.胆囊床内肝中静脉的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18（2）:149-150.
10 Reddick EJ，Saye WB，Corbitt JD，et al.Altas of laparoscopic surgery.New York:Raven Press，1993，125.
11 邱概.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法.腹腔镜处科杂志，2003，8（4）:247-248.
作者单位:200540上海复旦大学附属金山医院普外科
（收稿日期:2004-07-01）
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