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徐永宏 王剑 李永春 叶津 2005-12-13 13:03:51 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
我院于2002年3月～2004年2月间，应用腹腔镜辅助小切口腹会阴联合直肠癌根治术，对15例低位直肠癌患者进行了治疗，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男9例，女6例，术前均经病理诊断明确为直肠癌，距肛门5cm以下，肿瘤侵犯肠壁1/4周6例，1/2周4例，3/4周3例，1周2例。
1.2 手术方法 分别于脐部，右下腹麦氏点，左下腹结肠造口位置戳孔置入10～12mm套管，置入腹腔镜探查肝脏及整个腹腔了解有无转移。在左下腹造口处作5～6cm切口通过腹腔镜引导直视下进行手术。在直肠上段系膜无血管处戳孔，用带子结扎直肠作牵引用。用超声刀切开盆底腹膜及两侧系膜。女性患者可用举宫器举起子宫，利于手术操作。向下分离骶前及直肠周围疏松组织，清除淋巴结，切断两侧直肠韧带，出血处超声凝固止血或钛钉止血。最后在该切口下行肠系膜下动脉旁淋巴结清扫、结扎及乙状结肠切断操作。远端包扎后放回腹腔，标本按Miels手术方式经会阴切口取出。在腹腔镜引导下止血，冲洗盆腔，放置引流管，直视下缝合盆底腹膜。近端乙状结肠从腹壁切口提出造瘘，缝合切口，造瘘口暂时关闭3～4天，减少切口污染。
2 治疗结果
所有病例术后恢复良好，24～72h肠道功能恢复，3～4天后拔除会阴部引流管，腹部切口Ⅰ期愈合，人工肛门功能良好，会阴部创口3例延期愈合。本组病人无严重并发症，均痊愈出院。随访3～26个月，无局部复发，远处转移2例。
3 讨论
自从1990年Fowler和Jacobs开展腹腔镜结直肠手术以来，腹腔镜和手助腹腔镜下结直肠手术在世界范围内进行了广泛的探索，事实上绝大部分结直肠手术均已在腹腔镜下完成 ［1，2］ 。腹腔镜结直肠手术的指征主要有各种需手术治疗的结肠良性疾病，各期结直肠恶性癌肿等。随着腹腔镜技术的发展，手术器械不断更新和改进，腹腔镜下手术的应用越来越广泛。本组病人应用腹腔镜辅助小切口行Miels术，既保留了腹腔镜手术的优点，同时又弥补了腹腔镜手术处理系膜根部血管困难，分离、关闭盆底腹膜费时的缺点，并且达到了直肠癌根治术的要求。根据我们的体会，采用该方法手术，基本上能达到传统开腹手术一样的效果。文献上最大的争议是手术能否达到根治切除，以及切除术后腹壁癌的复发 ［3］ 。Hoffman等在腹腔镜下行直肠癌切除术的经验分析中认为切除肿瘤范围和获得的淋巴结数量方面与常规开腹手术差异无显著性 ［4］ 。本组病例随访1年以上病例中没有局部复发及trocar穿刺部位复发。对于Dukes C及D期肿瘤，局部肿块较大，腹腔镜下手术困难者可以通过左下腹小切口直视下分离盆底组织，切除肿瘤。必要时可适当延长切口，基本上能达到传统大切口开腹手术的要求。本组有2例Dukes C期患者将左下腹切口延长至6～7cm获得顺利切除。
综上所述，该手术方法既保留了微创手术的优势，又降低了手术难度，扩大了腹腔镜手术的范围和适应证，它明显减少了手术并发症，减轻了病人的痛苦，有临床推广价值。
参考文献
1 Jacobs M，Wedeja JC，Goldstein HS，et al.Minimally invasive:colon reˉsection（Laparoscopic colectomy）.Surg Laparo Endosc，1991，1:144.
2 郑民华.我国开展腹腔镜结直肠手术的现状与评估.外科理论与实践，2002，7:179.
3 喻德洪，郁宝铭，王正康.腹腔镜手术可否用于直肠癌的治疗.中国实用外科杂志，1996，16:178-179.
4 Hoffman GC，Baker JW，Fiecher CW，et al.Laparoscopic assisted colectoˉmy:Initialexperience.AnnSurg，1994，219:734-440.
作者单位:323000浙江省丽水市中心医院普外科
（收稿日期:2004-07-09）
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