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段旭林 刘 红 樊喜乐 王天全 蒲朝龙 刘自富 2005-12-13 13:03:51 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
【摘要】 目的 探讨后路椎间盘镜下椎间盘髓核摘除术后椎间隙感染的诊断、治疗和预防。方法 通过对4例MED术后椎间盘炎临床资料进行分析总结。结果 总结了MED术后椎间隙感染的临床特点。结论 MED手术后可以并发椎间隙感染，一旦出现典型的椎间隙感染须治疗3个月以上才能治愈。
关键词 后路椎间盘镜手术后 椎间隙感染 诊断 治疗 预防
后路锥间盘镜手术（microendoscopic disectomy，简称MED）以其微创、疗效确切、术后恢复快，近年来在我国逐步推广普及。但仍和传统开放手术一样可出现术后椎间隙感染等严重并发症。本院发生MED术后椎间隙感染4例，现将其临床特点报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共4例，其中男3例，女1例，年龄45～63岁。2例为L 4～5 间盘突出症（中央型），1例为L 5 ～S 1 椎间盘突出症（中央型）并椎管狭窄症，1例为L 4～5 椎间盘向左后方突出L 5 ～S 1 椎间盘向右后方突出。手术方式:2例行后路椎间盘镜下单间隙椎间盘髓核摘除术，1例行后路椎间盘镜下双间隙椎间盘髓核摘除术，1例行后路椎间盘镜下单间隙椎间盘髓核摘除腰椎管扩大术。
1.2 症状和体征 本组4例患者术后腰腿痛均明显减轻或消失，但又分别于术后第9天、11天、12天、14天无明显诱因出现剧烈腰部疼痛，呈持续性疼痛，在轻微活动以后加剧，出现腰腿部肌肉痉挛性抽痛，常因疼痛不愿翻身并拒绝他人搬动。其中3例患者在中午和晚上出现低度和中度发热，1例患者晚上出现高热，直腿抬高试验较术前严重，腰腿痛范围与术前相同或腰痛范围更广泛，疼痛区域对疼痛刺激过敏。
1.3 实验室检查 血WBC总数和WBC分类计数均在正常范围。4例患者ESR均明显增快，在50～95mm/h之间，CRP阳性，血培养无细菌生长。
1.4 影像学检查 （1）X线表现:早期X线片检查无变化。发病6周左右可见感染间隙边缘模糊、毛糙、间隙变窄，呈脊柱炎改变。（2）CT表现:可见感染椎间盘不规则密度减低区呈“掏空”状变化。（3）MRI表现:早期即可发现椎间隙及相邻的上下椎体T1加权呈低信号，T2加权呈高信号。并可见椎间隙变窄，边缘模糊粗糙。感染椎间隙均未发现脓肿影像。
1.5 治疗方法和结果 本组4例患者均采用保守治疗。严格卧床休息，用腰围或塑料支具固定腰部，使用大剂量广谱抗生素静滴治疗，辅以消炎、镇静和止痛药物对症治疗。3例患者在治疗3个月以后腰腿痛基本消失临床治愈出院，1例患者治疗4个月症状消失临床治愈出院。4例患者出院以后均获随访，时间5～9个月，都已恢复正常的生活和工作。其中1例63岁的女性，为并发椎间盘炎病情最严重患者，出院以后恢复骑摩托，可从事一般体力活动，除弯腰时感腰部僵硬外，未觉其他特殊不适。
2 讨论
2.1 发病原因 椎间隙感染多发生于对椎间盘的穿刺和手术治疗以后，常见致病菌为金黄色葡萄球菌 ［1］ 。术前曾实行过腰椎管穿刺或经皮穿刺吸引治疗腰椎间盘突出症者，均能增加感染的机会 ［2］ 。此外，我们认为可能与手术操作及引流是否充分，内窥镜和手术室的消毒，器械可能的污染等因素有关。
2.2 诊断 MED手术后腰腿痛一度减轻或消失以后又出现腰腿痛，且腰痛剧烈，其程度不能用手术创伤解释，呈持续性疼痛，在轻微活动以后加剧，腰腿部的轻微活动甚至说话可以引发腰腿部肌肉痉挛性抽痛，疼痛常在肌注度冷丁后亦不能缓解。体温可正常，或早晨体温正常，下午晚上出现中度体温升高或高烧。化验检查出现C反应蛋白阳性、血沉明显增快、或有血常规白细胞升高。发病早期即可出现C反应蛋白阳性、血沉增快、或有血常规白细胞升高。查体伤口周围可有轻度水肿、压痛叩痛、腰部轻微活动即出现剧烈疼痛。出现以上情况可以诊断MED术后椎间隙感染。条件许可时可以做MRI检查。MRI检查可能是迅速确定此并发症的最佳方法，并可提示感染范围 ［1］ 。血细菌培养仅供参考。
2.3 治疗 诊断椎间盘炎以后即应采取以下治疗措施 ［2］ :（1）卧床休息，根据病情对腰部用石膏或支具进行制动。（2）全身静滴大量抗生素治疗。使用抗生素的时间较长和剂量较大需注意其全身毒副作用。（3）加强护理治疗预防长期卧床以后的并发症。（4）对症和全身营养支持治疗。椎间盘炎患者常出现腰部剧烈疼痛，可以常规给予止痛药物对症治疗，出现肌肉抽动可以给予少量钙制剂、镇静剂治疗。出现高烧应给予退热处理。由于患者卧床治疗时间长，进食不方便加上感染消耗可出现营养不良，应注意膳食营养，必要时静脉营养支持。（5）观察患者体温、血沉、C反应蛋白和疼痛情况变化。如果非手术 治疗不能控制感染可以考虑再次手术对感染灶进行 清除和引流。术前可以做MRI检查了解感染灶大小和范围。亦可根据病情对感染椎间隙进行经皮切吸。患者术后一旦出现椎隙感染，并有体温升高、血沉明显加快和疼痛剧烈。常需对其积极治疗长达3个月患者腰痛症状才能逐步缓解，逐步恢复站立行走。
2.4 预防 MED术后椎间盘感染给患者带来巨大的痛苦和经济负担，病程较长治疗亦非常棘手。预防其发生非常重要。我们认为应做好以下几方面的工作预防其发生:（1）术前检查患者局部和全身有无感染灶，有无上呼吸道感染，有无咳嗽。咳嗽可能增加创面出血。特别注意腰部有无外用药物引起的皮肤病灶。需待感染灶愈合，上呼吸道感染和咳嗽控制以后才能手术。（2）手术室需严格按照一类手术要求消毒，控制参观手术人员不超过2人。（3）椎间盘镜为进入人体无菌部位的内窥镜，对其需严格按国家颁布的消毒技术规范进行灭菌，对操作器械应高温高压灭菌，对术中使用的明胶海绵、引流物等均需确保无菌。（4）手术操作应注意对创面止血、反复冲洗术灶和椎间隙。（5）术后放置引流，勿过早拔除引流物，使引流充分有效。（6）术前半小时和术后3天常规使用抗生素。（7）术后注意患者腰痛情况、体温变化、查C反应蛋白、血沉和血常规。疑有MED术后椎间盘感染及时处理。
参考文献
1 卢世碧.坎贝尔骨科手术学大全.第9版.济南:山东科学技术出版社，2001，3029，3032.
2 鲁玉来，蔡钦林，孙永华，等.腰椎间盘突出症.北京:人民军医出版社，2001，278.
作者单位:610041成都四川省国防医院
（收稿日期:2004-07-21）
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