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范富有 曲宪东 栗荣会 2005-12-13 13:03:51 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
【摘要】 目的 探讨颈椎病前路钢板固定与椎间融合器的合理选择。方法 对32例不同类型颈椎病患者手术治疗进行回顾性总结。结果 选择合适内固定，术中仔细操作，防止并发症的发生，在颈椎病前路手术中具有重要作用。结论 重视颈椎病手术患者内固定物的选择，提高手术成功率。
关键词 颈椎病 颈前路手术 内固定物选择
颈前路手术是治疗脊髓型颈椎病人的常用 术式，自从Ribinson和Cloward于1958年首先发表该术式以来，其以减压彻底、效果可靠而迅速被人接受。近年来，颈前路钢板、椎间融合器Cage被广泛应用于颈椎间盘切除和椎体切除后重建颈椎稳定性的内固定系统;用于治疗颈椎创伤、畸形、退变性椎间盘疾病和肿瘤等疾病。我院于2003年4月～12月对32例不同类型的颈椎病患者选择前路钢板+植骨和椎间融合器+植骨融合术取得了较好的疗效。现将其治疗方法进行讨论分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例，男12例，女20例，年龄27～79岁，平均54岁。32例颈椎病中外伤型5例，肿瘤病型2例，脊髓型25例。32例其减压51个阶段，其中单阶段13例，2阶段19例。C 3、4 间隙4例，C 4、5 间隙7例，C 5、6 间隙2例，C 3、4 、C 4、5 5例，C 4、5 、C 5、6 8例，C 5、6 、C 6、7 6例。术前查体Hoffmman征（+）者32例，双手肌肉不同程度萎缩者23例，行走有踩棉花感者21例，胸腹部有束带感者16例，Barbinski征（+）23例，有4例患者不能系扣，持筷及自己步行，严重影响其日常生活及工作。合并有冠心病5例，合并有糖尿病者3例。
1.2 手术方法 采用颈丛+局麻。仰卧位，颈后垫高，常规消毒铺巾，取经右侧颈前横切口，显露椎体后用针头刺入椎间隙，用C臂透视定位。单间隙减压:用环钻钻孔后，刮匙潜行刮除骨赘和清除椎间盘，结合MRI、SCT彻底将减压区骨赘及椎间盘清除，选择与环钻相同直径的Cage充填异体骨后旋入椎间隙，放置引流管逐层缝合，术后应用甲强龙80mg3～5天，抗生素7～10天，颈托固定3个月。双间隙减压:选择压迫较重的间隙，用环钻钻孔减压，压迫较轻的间隙常规切除椎间盘组织并取出，残存的骨嵴用咬骨钳咬出，使与相邻椎间的钻孔相互沟通并连成纵长窗状，用刮匙潜行刮除致压物以扩大减压范围。用深部神经剥离子沿窗底四周仔细剥离和探查，证实在开窗范围内没有明显致压物，减压完成。根据纵长窗形状将修整好的异体骨块嵌入窗内。修整已暴露椎体前面的骨赘及植骨块的表面与选择钢板弧度相吻合。将Zepihir钢板平稳植于植骨块背面及固定椎体的皮质正中，钻孔植入自攻螺钉，锁紧止动片。放引流管逐层缝合。术后用甲强龙80mg3～5天，抗生素7～10天，颈托固定3个月。患者术后2天即可佩戴颈围领下床活动。
2 治疗效果
本组平均住院20天，根据日本JOA评分标准:即正常17分，轻度障碍13～16分，中度障碍9～12分，重度障碍5～8分，严重障碍0～4分。术前评分属轻度障碍者12例，中度障碍者18例，重度障碍者2例。出院时评分达17分者9例，其余23例评分在 13～16分之间后经随访，评分又有不同
程度提高。无1例症状较前加重，无喉返神经损伤及硬膜破裂。
3 讨论
3.1 重视术前准备 为手术顺利进行创造有利条件。加强医患之间的沟通，将有关该症的基本常识给患者解释清楚，最大程度解除患者的思想顾虑，增加患者对手术成功的信心。戒除烟酒，指导进行气管、食管的推移训练，向患者讲做好气管推移训练对手术成功的重要性和必要性。积极治疗患者的有关合并症，如:冠心病、糖尿病等，待病情平稳，得到控制后即可进行手术。对糖尿病患者不必等到血糖降至正常范围再行手术，根据我们的经验将血糖控制低于9.0mmol/L即可考虑手术治疗。
3.2 内固定物的选择 我们选择内置物的基本原则是如病变部位是两个以上，侧重选用Zephir低切迹钛板+异体植骨。其设计特点包括了固定轨迹的锁紧螺钉，可变轨迹的锁紧螺钉和防止螺钉退出但不限制螺钉或钢板角度的锁紧机制。钢板和螺丝钉之间的界面已被当做控制螺钉与钢板之间可调控角度范围的手段，使结构更适应植骨块的下沉 ［1］ 。其优点是减压范围大，减压彻底。颈椎钢板有利于确保初始稳定性和缩短融合时间，这两个因素是发生不融合、植骨脱位、终板骨折和后期塌陷的重要因素。锁定性脊椎钢板可以提供足够支撑来防止在没有康复前出现塌陷现象。如病变部位是一个椎间隙，我们通常选用Cage+异体植骨融合术。其特点:手术操作难度降低，金属内置物承担压缩载荷产生的应力，保持了椎体高度和颈椎体正常的生理弯曲，避免椎体后高度的丢失及后纵韧带黄韧带的皱缩对脊髓或神经的压迫，从而使症状改善明显，且经济实惠减少病人的经济负担。其缺点是减压范围局限对多阶段的减压不彻底。
3.3 术中仔细操作 防止发生并发症保证手术成功。我们认为采用颈丛+局麻更安全，其优点在于手术时患者是清醒的，可以明确告诉医生在操作时的各种感受，提醒医生操作仔细、轻柔同时可避免全麻时无法判断是否有喉返神经损伤的缺点。关于手术入路的选择，32例病人全部采用右侧入路，手术时不显喉返神经。在剪开颈阔肌后，向上下轻轻分离即可沿血管鞘与脏鞘之间进入。若需结扎，切断甲状腺下动脉时尽量靠其动脉分支的根部，在结扎前先用无齿镊轻轻挤压动脉并嘱患者发音，若无声音嘶哑，则可结扎。手术操作中要细致、轻柔。如突出的椎间盘组织或增生骨赘与后纵韧带及硬膜粘连严重，可用神经剥离子耐心细致剥离，通常可以切除，但绝不应强力剥离和撕拉。遇到压迫严重的病例可将椎间盘组织掏净，而将后纵韧带保留，不必强行剥离纵韧带同样可达到减压的目的 ［2］ 。32例手术无一发生硬膜破裂、脑脊液外漏。
3.4 部分应用Cage患者术后效果不佳的原因 退行性脊髓型颈椎病，大多是多椎间隙椎间盘发生变性，同时对硬膜造成压迫，但程度轻重不一，单纯做 一间隙易造成减压不彻底。再者就是由于术者担心 术中损伤脊髓而不能完全清除骨赘、椎间隙和增厚的后纵韧带，使神经根和脊髓仍受压，术中最好能够显露出硬膜。
参考文献
1 Apfelbaum Rl，Dailey AT，Barbera J.Clinical experience with a new loadˉsharing anterior cervical plate.Presented at:Cervical Spine Reserch Sociˉety27th annual meething，1999，Seattle，Washington.（Abstract#64:144-145）.
2 黎介寿，吴孟超.矫形外科学.北京:人民军医出版社，1996，1682.
作者单位:1450052郑州武警河南总队一支队医院
2450052郑州武警河南总队医院
（收稿日期:2004-07-15）
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