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周 勇 2005-12-13 13:03:52 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
【摘要】 目的 探讨外伤性组织内异物的定位检查及手术治疗措施。方法 回顾性分析1992年～2003年间治疗的外伤性异物156例临床资料。结果 156例外伤性异物病例中有124例在伤后清创术中取出全部异物，27例在伤后6月～1年手术取出异物，有5例病例因散在多个异物，位置位于深部，异物未能全部取出。结论 外伤性异物大部分病例治疗困难不大，也有一部分病例治疗上颇感棘手。多个深部、散在的异物有时还不能全数取出。工作中细致地询问病史，术前体检、异物定位检查中与放射科医师的密切配合、采用恰当的标记及定位方法是提高治疗成功机会的关键。
关键词 外伤性异物 定位 手术
外伤性软组织内异物是创伤病人常见的急症，大部分病例治疗困难不大，也有一部分病例治疗上颇感棘手，异物定位不易，手术耗时费力。1992年～2003年间治疗的外伤性异物156例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男127例，女29例。年龄最大75岁，最小4岁，中位年龄37.6岁。其中金属性异物97例:气枪、鸟枪弹丸27例，铁屑、铁矿渣45例，断针8例，断裂刀尖4例，轮锯碎片7例，鱼钩6例;非金属异物59例:玻璃、瓷片碎片32例，碎石、沙砾13例，竹、木刺11例，鞭炮碎屑3例。异物存留部位依次为手、足、上臂、下肢、臀部、前胸腹部、肩背部、颈项部。
1.2 治疗方法及结果 异物的诊断通过详细地病史询问，细致地体检，辅以X线透视或摄片做出。金属性异物97例中有21例异物位置表浅，伤口内直视可见，血管钳可触及，清创术中直接清除。有73例在X线透视下或X线摄片下定位，体表做标记，于手术中清除。有3例因异物多个、散在，位置较深未能全部清除。非金属异物59例有25例异物表浅，术中直接清除，有20例在X线下有显影而获得定位，术中能够清除，有14例在X线下不显影，使用B超探查发现异物3例，靠术中沿创洞周围摸探及反复冲洗、挤压、扩创、放大镜观察等措施清除12例。有2例多个异物未能全部取出。
2 讨论
2.1 外伤性异物病情判断 外伤性软组织内异物的治疗术前判断须考虑以下几个方面:（1）患者伤后是否有组织内异物的存留（2）异物的性质及类型。（3）异物的数目。（4）采取合适的检查方法帮助确定异物在体内位置。（5）选择适当的异物位置标记方法。（6）制订摘取异物的手术方案。要明确上述情况我们体会在接诊伤者询问病情要耐心、细致，体检要全面，有针对性。将受伤的原因、受伤的过程及伤后自救和转送的情况等结合分析，综合判断。有一部分病例伤情简单，异物位置表浅，无需特别检查即可判明伤情，术中直接清除异物。另有一部分病例需要通过X线透视或X线摄片等方式辅助观察。摄片可采用正位、侧位、切线位等体位，最好能包括邻近体表明显的骨性标志。以助术中异物位置的判断。在透视下可灵活地转动体位，根据观察结果在体表划标记，采用单针或双针定位法确定位置。对于金属性异物和部分非金属异物采用X线检查都能明确诊断。有些在X线下不显影的异物，可以采用B超探测，Turen J ［1］ 认为超声检查对非金属性异物敏感性更高，不少作者认为超声可作为诊断异物的首选方法。我们试用超声探查X线下不显影异物14例，阳性发现3例，没有更多的经验。CT、MRI ［2］ 是诊断异物可靠的办法、但费用高，基层医院不能普及。
2.2 外伤性异物的清除 异物的存留原则上均应取出，手术时机最好在伤后8h内进行，麻醉通常采用局部或神经阻滞麻醉。良好的麻醉能减轻伤痛，帮助患者与医生的良好合作，有利于手术中异物的探查。当异物取出后，大部分伤口经清创或扩创后可作Ⅰ期缝合，少数伤口较深或软组织挫伤重者，清 创或扩创后敞开引流，酌情延期作Ⅱ期缝合。异物摘除成功与否关键在于异物定位是否正确，表浅的异物用手或器械可触及者，手术时经原伤口或加侧切口直接摘除。开放性伤口内的多个异物，应将清创、扩创、反复冲洗、挤捏、触碰、放大镜等多种方法综合使用，必要时可以在不影响功能的前提下，切去可能藏有异物的筋膜和肌组织。较深的和少数散在异物，经X线透视下单针或双针定位法多能摘除，仍有部分病例由于异物位于深部软组织、散在、多个，异物摘除颇为棘手，既费时又难以成功完全摘除 ［3］ 。针对上述难题国内有作者报道采用钐钴磁钢导针探测定位法、电磁铁吸取法，摘取多个散在的能磁化的异物，取得了较满意效果 ［4］ 。对于非金属异物可考虑在超声引导下摘除，有作者认为该方法具有操作简单、定位准确、无损伤，适应证广、成功率高的优点 ［1］ 。但是往往需要有经验的超声专科医师参与完成，这还需积累相应的经验。
参考文献
1 Turner J，Wilde CH，Hughes K，et al.Ultrasound-guided retrieval of small foreign objects in subcutaneous tissue.Ann Emerg Med，1997，29（6）:731.
2 Ginsberg MJ，Ellis GL，Flom LL.Detection of soft tissue foreign bodies by plain radiography，xerography，computed tomography，and ultrasonograˉphy.Ann Emerg Med，1990，19（6）:701.
3 汪维生，陈锡林，李强，等.外伤性软组织内异物186例处理体会.中国实用外科杂志.2000，20（3）:172.
4 郑玉明，马谦亭，李国连.电视透视下摘除软组织内金属异物的定位方法.武汉医学，1982，6（4）:263.
作者单位:430081武钢总医院钢都门诊外科
（收稿日期:2004-07-09）
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