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付冬梅 卢丙刚 2005-12-13 13:04:16 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
术后疼痛严重影响着病人的康复和生活质量。病人自控镇痛（PCA）技术因疗效确切，用药合理，注重镇痛的个体变化而使术后疼痛的治疗达到一个新的境界。但在使用过程中，如不加强管理，就会发生意外情况或并发症。通过观察2600例硬膜外麻醉术后病人控镇痛分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 硬膜外PCA（PCEA）治疗2600例，ASAⅠ～Ⅱ级。男1138例，女1462例。年龄17～75岁。手术种类主要为胆道、腹腔内肿瘤、前列腺、子宫切除、剖宫产及人工关节置换等。
1.2 方法及药物 本组病人硬膜外术后PCA（PCEA）均采用国产PCA泵，药物配方:布比卡因150mg+芬太尼0.5mg+氟哌利多5mg+生理盐水配制成100ml混合液。程序设置:负荷量4ml、持续输出量2ml/h、自控给药量0.5ml/次、锁定时间15min。
1.3 效果评定 术毕由麻醉医师护送病人回病房，向病人及家属交待PCA泵的使用方法和注意事项，记录并观察48h循环，呼吸功能等常规项目。每日4次查房观察镇痛效果，评分标准采用视觉模拟评分法（VAS）:0分为无痛，10分为剧痛，<3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差。
2 结果
镇痛效果无痛76.5%，良好19%，基本满意3%，差1.5%，其中24例出现意外情况及并发症。多见于下列几种情况。
2.1 导管脱出9例，其中3例是病人胶布过敏发痒自行拆掉胶布导致导管脱出，6例属固定不妥病人活动将导管带出。
2.2 导管接头固定过紧，致使药物不能通过2例，麻醉医师查房时病人诉说刀口疼痛剧烈，检查发现因导管接头固定过紧，药物不能进入病人体内。处理:重新固定接头，追加一次负荷量。再次查房时病人表示镇痛满意。
2.3 锥体外系反应6例，如患者，女，37岁，阑尾切除术后镇痛评分为无痛。术后12h出现双眼上翻、仰头等锥体外系反应征象。
2.4 自控使用不当4例，如1例剖宫产术病人，镇痛评分为无痛。术后不到30h，镇痛泵药物用完。询问患者得知，按键是由其丈夫和其家人启动，丈夫说怕妻子痛，所以间隔一会儿就按键1次。致2天的维持量提前用完。
2.5 硬膜外阻滞不完善，术后镇痛效果不理想4例，如患者，男，60岁，胆囊切除术。体重98kg，因肥胖，硬膜外穿刺指征不甚明显。置管稍有阻力，给药后有麻醉平面，但不完善，改全麻。术毕PCEA效果差。按键1次只能维持10min，而且每次给药时，背部有针刺感。
3 讨论
近几年来PCA已在国内普遍展开，由于自身的 优点也受到病人的欢迎。但临床应用中的安全问题不可忽视，仍有人为的失误造成意外;PCA泵安装操作错误;PCA治疗机械故障均可严重影响效果和安全性。建立PCA治疗的工作规范和制度是保证治疗效果和安全性的重要环节。PCA治疗应由受过专门培训的麻醉医师实施，根据病人情况选择药物及剂量。每天巡视病人4次，同时检测有关呼吸循环功能常规项目及VAS评级。操作者应熟练掌握镇痛泵的功能和故障排除，各种参数的设定要准确。以防数据设定错误而造成意外反应。医师对PCA的治疗解释工作应掌握一定技巧，避免引起误解。镇痛按键应由病人自己对疼痛的感觉而启动，防止陪护人员代替病人启动。加强对PCA治疗病人的管理，定时到病房询问病人的感受，发现问题及时调整药物剂量及给药速度，以防止药量过大而增加副作用（如2.4）。导管接头应妥善固定，防止过紧影响药物进入（如2.2）或过松脱落（如2.1）。行PCEA时，若发现硬膜外麻醉效果不佳时应放弃使用，否则PCEA的疗效也不理想，而引起病人的不满（如2.5）。长期以来，术后疼痛被认为是天经地义的，不可避免的正常现象。甚至许多临床医师也认为镇痛会使肠管蠕动减慢，不利于术后恢复。PCEA的副作用也是病人顾虑较多，而影响术后PCA开展的因素。因此，取得临床医护人员的支持和病人及其家属的配合是关键。疼痛是一种非常复杂的生理过程，而心理因素始终伴随疼痛的全过程 ［1］ 。病人对医护人员的信任和积极配合可提高PCA的疗效。向病人的讲解最好是在术前，而不是在术后或在麻醉恢复期，讲解内容包括镇痛泵的使用方法，注意事项，以便达到最佳镇痛效果。管理制度的建立是完全必要的，更重要的是将制度落到实处，而非流于形式。责任心不强是导致意外情况及并发症发生不能及时发现原因之一，应引以为诫。合理用药，不断探索新途径提高疗效和安全性，以及尽可能减少副作用，使PCA更广泛地发挥应有作用。
参考文献
1 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津:天津科学技术出版社，1994，14.
作者单位:256500山东省博兴县人民医院麻醉科
（收稿日期:2004-07-22）
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