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廖作文 2005-12-13 13:04:38 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
自1990年以来，我们经耻骨入路Ⅰ期吻合治疗骨盆骨折后尿道断裂5例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
本组5例，年龄18～48岁。均有骨盆骨折，其中合并右股骨骨折，骶髂关节脱位，多处软组织损伤，伤后2例出现休克，伤后距手术4～20h不等。术中见耻骨间隙大量积血及外渗尿液。3例膜部尿道完全断裂，2例前列腺尖部尿道完全断裂，近端回缩2～4cm。支架尿管拔出时间为14～17天，拔管后排尿正常，尿线不细。随防1～4年排尿通畅，不需尿道扩张。性功能多在6个月内恢复，全部病例均恢复工作。
2 手术方法
硬膜外麻醉。平卧位，脐下至耻骨联合正中切口。在耻骨上缘切断腹直肌，椎状肌附着点，分开肌层，将膀胱周围组织连同腹膜反折向上推开，清除耻骨后积血及外渗尿液，显露尿道断裂端，切断阴茎悬韧带，向下牵拉阴茎，在耻骨上方，切开骨膜，骨膜下剥离至两侧耻骨结节内侧，注意保护阴茎背神经血管，用骨凿凿出部分耻骨，呈上宽下窄间隙，断端用骨蜡止血。经耻骨后手指引导耻骨骨折复位。由尿道外口置入16F尿管，用3—0肠线间断外翻缝合4针吻合尿道。耻骨后放负压引流，留置尿管，膀胱造瘘。丝线间断缝合耻骨骨膜，并将腹直肌、椎状肌固定于耻骨缘，切口依次缝合。
3 讨论
3.1 骨盆骨折后尿道损伤的严重程度差异较大，处理方法各异 ［1］ 以往多数医院仍以尿道会师术为首选，此术虽操作规程简便，但由于周围韧带牵拉及尿道回缩，使尿道断端间有不同程度缺损。这种缺损，早期仅靠尿管维持连续性，后期虽有尿道粘膜爬行生长，但周围组织及血肿机化形成瘢痕致术后尿道狭窄，需多次尿道扩张。 我们对上述5例尿道断裂病人在伤情较重，一般情况较差情况下，经充分术前准备，耻骨入路，行尿道Ⅰ期吻合术，术后无尿道狭窄发生，经1～4年的随访，效果满意。我们认为，修补术虽较会师术复杂，手术时间长，但通过一次性手术，即可恢复尿道通畅，且效果良好，免除术后多次尿道扩张。术中切除耻骨联合3～4cm，即能充分暴露。在直视下进行尿道吻合，尿道粘膜对合整齐，愈合后疤痕小。术中清除血肿及外渗尿液，同时彻底止血，解除了尿道周围过多血肿机化致瘢痕挛缩压迫之虞，并可对耻骨骨折手术中适当复位，解除骨折对尿道的压迫。本组有3例合并其他部位外伤，亦取得较好效果。复合伤非手术绝对禁忌证，在充分术前准备下，仍可争取Ⅰ期吻合术。本术式与Ⅱ期修补术比较，其优点:（1）创伤新鲜、容易辨认、免除Ⅱ期手术切除瘢痕时误伤周围组织;（2）节省时间、住院时间短、免遭二次手术之苦。
3.2 骨盆稳定性主要靠骨盆环的完整 在正常情况下，耻骨联合为纤维软骨，主要传导应力作用。支持体重靠两个承重主弓完成。骶骨为两个主弓汇合 点。股骶弓由两髋臼向上通过髂骨加厚部分达到骶骨，此弓在站立时支持体重。坐骶弓由两坐骨结节向上经坐骨体从髂骨加厚部分到达骶骨，此弓在坐立时支持体重，在骨盆前还有两个副弓防止主弓向两侧分开。因此耻骨联合在受力上作用不大，耻骨联合切除后对骨盆稳定并无多大影响，凿除耻骨联合缺损部分，最终以纤维组织愈合恢复其连贯性。
3.3 对性功能影响 Cottield ［2］ 报道骨盆骨折后尿道损Ⅰ期修补术者阳委发生率占32%。马成义 ［3］ 等对骨盆骨折陈旧性尿道狭窄经耻骨入路修补后尿道狭窄5例，2例术后半年恢复性功能，2例术前勃起不坚，术后3年无恢复，1例14岁者术后勃起。本组5例，随访性功能多在半年内恢复。我们的体会是，在剥离耻骨联合时，需坚持骨膜下操作，防止阴茎背神经血管损伤。尿道吻合时一定要保持手术视野清晰，进针准确，严格边距在0.3cm，勿过多深缝合周围组织，如此可避免前列腺尖部尿道侧后方海绵体神经血管的损伤。本组5例结果表明，该术式导致性功能障碍的可能性很小。
参考文献
1 马永江.尿道损伤的诊断治疗进展，中华外科杂志，1984，6:345.
2 Coffield ks，et al.Esperiences with management of posterior urethral injury associated with pevicfraxture.J Urol，1997，177:722.
3 马成义.耻骨进路修补难治性后尿道狭窄.中华外科杂志，1987，6:345.
作者单位:431900湖北省钟祥市皮肤病防治医院
（收稿日期:2004-08-30）
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