|
|
|
|
伍冀湘 2005-12-13 13:05:08 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期
自1987年法国里昂医生Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容特点等优势被全世界外科医生认可。她就像一个刚刚出生而又具备旺盛生命力的婴儿，迅速茁壮长大，引起了现代外科学领域的一场深刻变革，正在形成具有鲜明特点的专门学科，被认为是外科发展史上又一里程碑。腹腔镜外科时代的到来也引发了人们的许多思考，特别是如何进行腹腔镜外科医师规范化培训问题一直受到大家的密切关注。国内不少医疗机构相继成立了腹腔镜手术培训基地，但与发达国家和地区相比，我国相当一部分腹腔镜医师缺乏规范化的技术培训，本文就这方面问题进行讨论。
1 腹腔镜外科医师培训的必要性
腹腔镜手术操作与传统开腹手术操作显著不同，腹腔镜手术是通过观察监视器的图像画面来完成手术，所使用摄像系统产生的图像仅仅是二维平面图像，缺乏立体感;而开腹手术是通过肉眼直视来完成手术。传统外科医师在最初接触腹腔镜技术时会有明显不适应，有以下主要几点。
1.1 手眼不配合 由于监视器荧屏的图像与真正手术部位的距离、方向与周围脏器的关系不大一致，故大脑对监视器荧屏所显示的图像会产生不适应、判断不准确，操作时就会出现手眼不协调、器械不听指挥现象。
1.2 辨认失误和动作不到位 二维平面图像所显示的各组织脏器间的关系不像肉眼直视下的解剖关系那样有立体感，加上镜头与组之间距离的变化，会使图像与实际组织器官的大小比例发生变化，使手术者不能准确地辨认和难以正确地判断，造成了操作上的困难。
1.3 手术中缺乏手感和直视识别 传统外科医师在开腹手术时可以通过手的解摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认，而全腹腔镜技术只能靠器械和图像来辨认，给手术带来很大困难。近些年发展起来的手助腹腔镜技术虽能部分弥补不能直接用手触摸的缺点，但毕竟加大了对切口的创伤。
1.4 设备的特殊性 腹腔镜是现代高科技与传统外科技术结合发展的产物，外科医师对各种腹腔镜设备的性能和原理要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，才能掌握应用。
1.5 器械的特殊性 随着腹腔镜技术的发展，一整套完整的腹腔镜手术器械应运而生。腹腔镜器械有其特殊性:加长了手术器械的长度，要求操作更具稳定性;操作手柄的不同，不同生产厂家各不相同;器械的精细程度及力度不同。
1.6 操作技术上的不同 外科手术无论其难易，都离不开切开、结扎、缝合、止血四大外科基本技术，腹腔镜的四大基本技术与传统外科有着明显的不同，通过腹壁支点来完成这些操作是一套全新的技术，必须靠基本训练及长时间的日积月累。
总之，腹腔镜手术是一门不同于传统外科的全 新手术技术，除了理念、设备、手术器械的不同外，还具有技术操作的特殊性和复杂性。腹腔镜外科医师除了具备扎实的开腹手术基础外，还必须经过腹腔镜手术技术的系统训练，才能安全顺利地开展这一手术。
2 对腹腔镜外科医师的基本要求
腹腔镜外科手术是一门崭新的外科技术，手术操作难度较大，对外科医师的素质要求较高。在发达国家，对从事腹腔镜外科的医师已建立了一套严格的资格论证和质量控制制度，有严格的训练大纲。我国目前尚无统一的培训大纲和质量控制标准，中华医学会已经开始尝试腹腔镜外科医师的培训，相信不久的将来，腹腔镜外科医师规范化培训会逐步走向正轨。大多数国家学者认为，临床腹腔镜外科医师应具备以下素质条件:（1）应具有主治医师以上资格证书并从事专科临床工作3年以上;（2）经过正规培训，并经考核合格获得结业证书者;（3）熟练掌握外科手术技术，动作稳、准、轻、快;（4）临床经验丰富，能熟练处理常见的脏器损伤。
3 腔镜外科医师培训的形式
进入21世纪以来，腹腔镜外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功，成为全球外科发展的主旋律。专家断言，腹腔镜外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求，同时将成为当代外科医生的必修课。在腹腔镜外科尚未列入医学本科教育之前，腹腔镜外科医师培训主要靠毕业后继续教育来完成。
3.1 短期培训 为了推广腹腔镜外科的发展，一些腹腔镜外科手术开展成熟的医院或腹腔镜生产厂家设立了多种形式的腹腔镜培训中心。这些培训中心大都具备规范的培训教材、实力雄厚的师资队伍、腹腔镜模拟训练设备、动物实验等现代教学条件。培训的方法包括:专家讲课、观看录像、观摩手术、模拟训练、动物实验及跟腹腔镜手术上台体验等。通过这样的培训，能比较系统地了解腹腔镜外科方面的知识;了解腹腔镜设备及器械的功能、操作及维护;初步掌握腹腔镜手术的操作;与有关专家建立初步联系。
3.2 自主训练 腹腔镜外科医师培训的另一途径是引进消化信息，自主训练，在掌握基本技术后逐步过渡到临床应用。此种方式在国内某些医院已取得成功经验。虽然在培训过程中需投入的精力和时间较多，但在集体办班不成熟时，不失为有效的方法。
3.3 专家指导 要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，仅靠短期培训和自主训练显然是不够的。最好能够选择一些合适的病例，请专家帮助逐步开展腹腔镜手术，由助手逐步过渡到术者，再由专家指导独立开展一些简单的手术。普外科医师应从一些简单的腹腔镜胆囊切除及阑尾切除手术开始，通过一个较漫长的学习曲线，练就过硬的腹镜下外科四大基本功，即切开、结扎、缝合、止血，由简单至复杂，逐步扩大腹腔镜手术范围，逐渐将自己培养成一名合格的腹腔镜外科医师。
3.4 进修学习 进修学习是医师成长和提高的一种有效途径，要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，同样可以选择这一途径。腹腔镜外科进修选择医院很重要，最好选择那些已经设立腹腔镜培训中心并且具备腹腔镜外科专业的医师去进修，这样既可以系统地接受腹腔镜外科方面的培训，又可以完全融入腹腔镜专业领域的工作，如果再加上自己的刻苦努力，一般来说，通过1年的进修学习，基本可以达到独立开展简单腹腔镜外科手术的目的。
4 腹腔镜外科医师的培训内容
不管采取任何一种形式的培训，其培训内容都应该是一致的，即理论学习、技术训练及临床实践。
4.1 理论学习 首先要系统学习腹腔镜外科的理论知识，掌握腹腔镜设备的工作原理:熟悉手术器械的基本功能、规格和使用方法;掌握腹腔镜手术的医疗原则、手术适应证、禁忌证、手术基本技术、常见手术的操作方法、手术并发症的预防和处理、围手术期的处理等。只有掌握了丰富的腹腔镜外科理论知识，才有可能成为一名优秀的腹腔镜外科医师。
4.2 技术训练 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。有些医院因陋就简，用纸箱、氧气袋等代替训练箱，也同样可以达到模拟训练的要求。腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品 逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。临床实践通常包括三个阶段:①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程;②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作;③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。
作者单位:100029北京市安贞医院内镜培训交流中心
（收稿日期:2004-06-25）
|
|
 相 关 新 闻 |
|
|
