|
|
|
|
王爱平 （综述） 朱遂强 张苏明 （审校） 2005-12-13 13:03:46 中华现代内科学杂志 2004年8月第1卷第1期
1 微创术治疗高血压脑出血的手术适应证及禁忌证
对于符合高血压脑出血诊断标准且排除颅内其他病变如颅内动脉瘤、动静脉畸形、凝血机制障碍、肿瘤等引起脑出血的患者，目前许多学者对微创术手术适应证有不同的观点。Fayad ［1］ 认为皮质下血肿经手术治疗可降低死亡率和致残率，对于深部血肿和丘脑出血则无益。而微创术仅有小的针道损伤，对幕上出血和小脑出血均可实施，适应证相对较宽[2]。戴秀珍[3]则认为基底节区出血量>30ml尤其中线结构移位>1.0cm为手术适应证，血肿破入脑室有脑室系统阻塞者即使无中线结构移位也应该手术。丘脑出血血肿破入脑室引起梗阻者应该手术。皮质下出血出血量>50ml或累及重要功能区，症状不断恶化者，即使高龄病人已昏迷较深、瞳孔有改变、脑干受累，也应该考虑手术，往往效果比较满意。对于血肿量<60ml，中线结构不移位或移位<0.5cm，不昏迷或昏迷程度不深、病人血压居高不下者，更适合于发病后12～48h血压趋于平稳时再手术[4]。而对于深昏迷、双侧瞳孔散大、出现去大脑强直或肝肾等重要脏器严重损害或消化道出血的病人不宜手术治疗[5]。贾保祥等［6］ 则认为血肿位于重要功能区，虽然<30ml但功能障碍严重者亦为微创术治疗高血压脑出血的适应证。另外由于血肿量是影响预后的重要因素，且目前已达成共识的是血肿量越大，手术效果越差。部分学者认为血肿量超过100ml，原则上不考虑用微创手术。另有学者 ［7］ 按大家公认的五级分类标准:（1）Ⅰ级多为内科治疗，但出血量>30ml可考虑手术，以加速和利于患者恢复，Ⅱ～Ⅲ级者应考虑手术，Ⅳ级者大多数适宜手术，但脑疝出现后则效果不佳，Ⅴ级手术效果差，但亦有主张手术者;（2）CT示小脑出血>10ml应手术治疗，脑干出血病死率很高，近年来有报道微创术治疗成功的病例。
总之，目前较多学者 ［8］ 认为高血压脑出血微创术治疗的适应证为:（1）脑叶出血≥30ml;（2）基底节出血≥30ml;（3）丘脑出血≥10ml;（4）小脑出血≥10ml;（5）脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;（6）颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。禁忌证为:（1）脑干功能衰竭;（2）凝血机制障碍、有严重出血倾向者;（3）明确的颅内动脉瘤及动静畸形引起的血肿。
有报道[9]高血压脑出血内科治疗总的病死率为46.7%～90%，而外科手术治疗目前国内外统计[10]为3%～50%，由此可见外科治疗病死率的差异与病例选择、手术方法等很多因素有关。所以掌握适应证是非常重要的。
2 影响预后的因素
2.1 手术时机 关于手术时机的选择目前国内外学者意见尚无统一，临床上根据手术时机的不同分为超早期发病7h以内），早期（发病7～48h）及延期手术（发病48h以后）。Kaneko ［11］ 最早提出超早期手术清除血肿，现临床研究及动物实验均证明 ［12～22］ 超早期（≤7h）微创术治疗优于早期或延期手术，其机制在于阻断早期急性炎症过程并阻断血肿进一步扩大从而减轻占位效应及灶周水肿和继发性神经元的损伤。病人的存活率及神经功能均明显提高。由于再出血或继续出血是影响预后的一个关键因素，有些学者研究发现，有些高血压脑出血患者6h内易继续出血 ［23］ ，或由于血肿抽吸易再出血[24]，对缺乏超早期手术经验者，手术在发病后6～7h进行更为稳妥。Kanno ［25］ 经颅脑CT研究发现出血在6h以后很少有再增大者，故而提出6～14h内进行血肿清除较为合理。Ngugen[26]也认为此时间窗内清除血肿，只要不损伤血肿周围的脑组织就不会发生再出血。张苏明[2]、Tode ［27］ 研究表明发病早期（7～24h）血肿周围组织的血运改变或继发性脑水肿尚不严重，早期血肿引流能解除对重要神经结构的压迫和破坏，意识恢复较快，功能恢复较佳，又能避免早期手术不利于止血的弊端，从而认为早期手术是较好的时机。张志远等[28]研究认为早期抽吸血肿是防止脑疝形成、保证高质量生存的关键。刘振川等[29]则根据脑出血患者术前意识状态临床分级[30]，选定手术时机，意识在Ⅱ～Ⅳ级，生命体征不稳定者立即手术。
抢救生命、降低致残率是我们微创治疗的宗旨。众所周知，HICH常在10～20min就形成血肿的最大范围，一般不再继续扩大，最多在1～2h出血即停止;6～7h后由于血肿占位效应及血肿分解产物的神经毒作用，使血肿周围正常脑组织发生一系列的病理改变，加重病情;24～48h脑水肿达到高峰，脑疝常发生于此期。神经组织在遭受长时间的严重损伤后，即使手术清除了血肿，其脑损伤的病理过程仍将持续地进展 ［31］ 。超早期手术可以在发生不可逆损害前及时清除血肿，可最大限度地降低脑组织的 继发损害，对术后神经功能恢复，提高患者的生存率、生存质量有重要作用。由于穿刺本身损伤很小，只要适当掌握抽吸量及抽吸速度，正确使用尿激酶，合理调控血压等可以避免再出血的发生。我们研究表明如果病情进展迅速复查头颅CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已形成脑疝者应立即手术;如果病情趋于稳定，手术在发病6～7h进行;条件允许或病情进展在6h内手术，对降低死亡率，提高生存质量起着重要作用。由此可见超早期是穿刺抽吸治疗HICH较为理想的时期。
2.2 出血量、出血部位及意识状态 Broderik等 ［32］ 研究认为，脑出血量、脑室出血和首次Glasgow昏迷量表评分是预测30天死亡率的重要原因。而Auer等 ［33］ 研究认为皮质下血肿手术死亡率低，>50ml的血肿手术治疗死亡率低而功能恢复较药物治疗效果差，<50ml的血肿手术治疗功能恢复优于药物治疗。杨树源[34]提出颅内血肿大小与预后有密切的关系;<30ml的幕上血肿病死率为5%，30～50ml的病死率增至35%，血肿>50ml则病死率增至85%。陈光荣 ［35］ 研究表明血肿量≥80ml且穿刺时间超过12h病死率高，后遗症重，基底节出血致下丘脑功能紊乱产生严重并发症，与内囊关系密切，后遗症重。幕上出血按Scheinker分型 [36]分为外侧型、内侧型和混合型幕下出血分为中间型和外侧型。其中幕上内侧型及幕下中间型预后较差。一般认为幕上出血量>70ml可迅速破坏脑干生命中枢而致死亡;而桥脑出血量<5ml预后较好，>10ml者迅速死亡。患者术前意识状态对手术的疗效有极大关系。据国内外统计 ［37］ 清醒者病死率为17%～18%，昏迷者为77%～83%。众多临床研究表明GCS记分越低，预后越差，记分越高，预后越好。幕上内侧型预后最差，幕下外侧型预后好于中间型;出血量越多预后越差，中线结构移位越大，预后越差。
2.3 首次引流量 由于研究证实脑出血后周围的脑水肿的形成与血肿本身释放的生化物质（凝血酶、血红蛋白及其代谢产物）有关 ［38］ 且起到主要作用。Zazulia等[39]研究认为脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起，48h后主要由脑水肿引起，而脑出血的治疗目的主要是防止血肿进一步对脑组织的直接损伤及减轻血肿周围脑组织水肿引起的继发性脑损伤，因此有学者 ［40～43］ 研究认为微创术中首次应清除血肿计算总量的2/3以上，以后再分次溶解抽吸。3～5天后，CT显示血肿量<20ml或10ml则拔除引流管。另有人 [44，45]则主张首次抽吸1/3～1/2，血肿清除达80%以上，2～5天拔管，才能尽快地清除血肿，打破出血后的一系列病理性改变所致恶性循环，提高治愈率与生存质量。有学者[46]认为为了既达到减压的目的又避免再出血或继续出血的目的，在脑出血血肿较大时，尤其是超早期手术，应尽量避免过度抽吸，首次只抽出计算血肿总量的16%～20%，对病人预后有很好的效果。闫少琴等[47]认为分次抽吸血肿对病情恢复稳定更有益，且主张对尚无脑疝形成或巨大血肿者，首次抽吸血肿总量的30%～40%，根据病情于6h或次日再抽吸。陈绪才等[48，49]研究认为早期穿刺抽吸较为安全，疗效好，首次缓慢清除血肿总量的20%～40%为宜。若超过60%或抽吸过快均可导致原出血动脉失去血块依托和压迫而导致再出血的几率增加;并认为总清除率达2/3～3/4即可。我们临床研究结果表明尽早施行微创术治疗且清除血肿计算总量的20%～40%然后分次抽吸，3～5天内清除血肿总量的80%～90%，可以明显提高患者的存活率及神经功能的恢复程度。
2.4 高血压性脑出血早期血压的调控
2.4.1 血压增高的原因 高血压性脑出血是高血压病伴发的脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致。其早期的血压增高，一方面是骤升血压的持续状态，是出血的病因基础;另一方面是血肿的占位效应以及血肿周围脑组织水肿致颅内压增高，机体通过血管调节系统使血压反射性增高，以保证脑灌注及代偿机制所致。
2.4.2 血压水平对患者预后的影响 血压持续显著增高，可导致脑血管强制扩张，脑血流量被动增加，加重脑水肿或增加继续出血或再出血的机会。血压过低可导致脑灌注下降，脑灌流不足，加重脑缺血[50]。有研究表明 [51]，脑卒中14天内的早期病死率以及远期预后，与患者的血压呈“U”型曲线关系，当收缩压在140～80mmHg，病死率最低，预后最佳，而血压太低，收缩压<14 |
|
 相 关 新 闻 |
|
|
