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潘伟民 陈晓敏 叶红华 孙 静 王胜煌 张福兴 徐以萍 杜为平 储慧民 2005-12-13 13:03:47 中华现代内科学杂志 2004年8月第1卷第1期
【摘要】 目的 分析冠心病介入治疗的疗效情况。方法 对1996年5月～2004年2月完成的462例冠脉介入患者进行回顾分析，其中急性心肌梗死急诊介入治疗141例，不稳定性心绞痛63例，稳定性心绞痛258例。结果 手术总成功率为93.5%（432/462例），A型病变成功率98.6%（290/294例）;B型病变成功率为91.5%（97/106例）;C型病变成功率为72.5%（45/62例），共置入558个支架。单纯PTCA68例，失败30例，其中6例死亡。结论 冠心病介入治疗疗效确切，成功率高，并发症低，尤其是能明显降低急性心肌梗死的死亡率。
关键词 经皮冠脉成形术 支架 冠心病
冠心病介入治疗的发展拓宽了冠心病的治疗领域，冠脉血管的重建可明显改善患者症状，提高了患者的生活质量和生存率 ［1］ 。本文回顾分析了462例PTCA和支架植入患者的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年5月～2004年2月，笔者共完成冠心病介入治疗462例，其中男318例（68.8%），女144例（31.2%），年龄38～91岁，平均（61.2±17.7）岁，病例选择均有胸闷、胸痛等心绞痛症状，伴或不伴心电改变者;急性心肌梗死，陈旧性心肌梗死或不稳定型心绞痛，有明确的心电图ST-T缺血型改变伴不典型胸痛者，其中急性心肌梗死141例，不稳定性心绞痛62例，稳定性心绞痛258例。
1.2 方法 所有患者均经股动脉穿刺插管，以标准方法行PTCA和支架术。每次PTCA造影前冠状动脉内推注硝酸甘油200mg，由两位经验丰富的心脏专家分析冠脉造影结果，判断参照血管直径，并决定PTCA球囊和支架植入种类。所有患者均术前口服阿司匹林30mg;手术开始时给予静脉肝素6000～9000U，术中根据手术时间追加2000～
3000U肝素，术后每日2次口服噻氯匹定250mg维持3个月，每日一次持续口服阿司匹林100mg。记录手术成功率和并发症（包括住院期内冠脉急性闭塞、心脏梗塞和死亡）。患者每1～2个月由心脏科医生定期门诊随访。若随访期内患者出现胸痛、胸闷和心前区不适等心肌缺血表现，则重复冠脉造影检查，如出现再狭窄≥70%则再次行介入治疗。
2 结果
研究期间共462例冠心病患者626处病变行PTCA及支架治疗，其中A型病变294例，成功290例，成功率为.6%;B型病变106例，成功97例，成功率为91.5%;C型病变62例，成功45例，成功率为72.5%，共植入558个支架，单纯PTCA68例失败30例，其中6例死亡，PCI总死亡率为1.3%。30例手术失败者中24例为完全或次完全闭塞病变导管不能通过，6例球囊不能通过。5例住院期间发生急性冠脉闭塞，6例死亡中5例均为术前急性心肌梗死伴心源性休克者，3例术中死亡，2例术后分别在第1、5天死于休克、心力衰竭。1例死于心包填塞。急性心肌梗死血管再通后出现无复流现象8例，再灌注后一过性低血压16例，房颤2例，冠脉穿刺1例，室颤5例，冠脉夹层12例，上述患者经电击，支架植入，升压药等治疗后均顺利康复。冠脉穿孔心包填塞者经心包引流无效开胸结扎后康复，随访期间有58例（13.4%），因明显胸痛复发而再做冠脉造影检查，其中48例行再次PTCA术，5例作冠脉旁路手术。
3 讨论
冠心病介入治疗在我院经8年多的发展已日臻成熟，除了单支A型病变外三支病变，分叉处病变，长段病变，完全闭塞病变及左主干病变PTCA均已在我院顺利开展，疗效与国内外先进水平相当 ［2，3］ ，手术的成功在于合适的手术时机及PTCA支架的选择和术者的技术水平。注意患者术前、术中及术后的病情变化及时合理地给予处理是提高手术成功率，降低手术并发症和死亡率的关键。
已有大量的临床试验表明，尽早使梗死相关血 管的血流恢复，对于抢救濒死心肌，缩小梗死面积和降低死亡率是至关重要的 ［4，5］ 。同时本研究结果也证明急诊介入治疗是急性心肌梗死最有效的方法之一。据文献报道，阻塞血管的开通每延迟30min可平均减少预期寿命1年 ［6］ 。我院心导管室技术条件成熟、设备齐全，全天24h开放，急诊介入治疗疗效肯定。（再通率高达95.5%，TIM3级血流占94.2%，与国内外报道相似［2，6］ ）。本组141例急性心肌梗死患者住院期间死亡仅5例，病死率为3.5%，明显低于溶栓的死亡率 [7] 因此，在有条件的医院应大力推广急诊冠脉介入治疗，院前的溶栓也应大力开展，以进一步缩短血管阻塞的时间。
急诊冠脉介入治疗是否应当常规植入支架尚存在争议 [8]。多数随机试验表明，与直接PTCA相比，常规应用支架能减少早期血管闭塞和住院期间心肌缺血再发，提高生存率，但个别研究表明置入支架可能会降低TIM血。血管再通后出现的无复流现象可削弱急诊PTCA的优势，支架可以治疗无复流现象，但也可引起无复流现象 8] 。哪些病变必须植入支架值得探讨，硝酸酯类、钙离子拮抗剂，尿激酶、腺苷等药物可改善无复流现象。
本研究表明冠心病介入治疗后仍有相当一部分病人发生冠脉再狭窄，迫使他们接受第二次、第三次PTCA治疗，甚至接受搭桥手术，合理的术后降脂治疗有助于预防冠心病的复发，目前正在研制中的药物涂层支架可能是降低再狭窄有效的方法。
参考文献
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作者单位:315010浙江省宁波市第一医院心内科
（收稿日期:2004-07-12） |
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