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周振明 张 玲 周晓虹 2005-12-13 13:03:47 中华现代内科学杂志 2004年8月第1卷第1期
本文报告我院2002年4月～2004年12月住院治疗的主动脉夹层7例，就临床诊断、治疗及结果进行分析，并就该病在基层医院诊治的有关问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 7例中男6例，女1例;年龄38～76岁，平均54.8岁;职业:农民5例，个体工商户1例，退休干部1例。发病情况:7例均以突发背部剧痛为首发症状，为撕裂样疼痛，伴胸痛3例，上腹痛3例，恶心、呕吐3例，大汗淋漓3例，胸闷气短2例，四肢发凉1例，全身或双下肢无力2例，腹泻1例。查体:心率≥100次/min2例;血压≥150/90mmHg2例，≤90/60mmHg1例;闻及颈部和腹部血管杂音1例，心前区Ⅱ级收缩区杂音3例。辅助检查:X线胸片示主动脉复合影增宽4例，其中进行性加重1例，左心室增大1例;CT扫描主动脉增粗4例，管壁钙化、“半月征”1例，左心室增大1例;切面超声心动图示主动脉内径增宽5例，发现主动脉壁分离1例;心电图示左室大2例，完全性左束支传导阻滞1例，缺血型ST-T改变2例（无Q波及演变）。
1.2 诊断 7例中同时患有高血压病者5例，冠心病1例，慢性胆囊炎1例，右肾结石1例，多发性肝囊肿1例，急性支气管炎1例。7例中仅1例入院前经心脏超声检查，以“主动脉夹层”收入院，其余6例症状均以“冠心病”收入，其中3例入院后即诊断为“主动脉夹层”，2例入院诊为“冠心病、心绞痛”，24h后诊断为“主动脉夹层”，1例初诊“急性胆囊炎”，6h后诊断为“主动脉夹层”。
1.3 治疗 确诊一经确定，立即绝对卧床休息，心电监护，给氧;分别给予硝普纳、倍他洛克、硝酸甘油等控制血压;给予度冷丁、安痛定、安定等止痛镇静;根据病情给予洛伐他汀、能量合剂或强心、利尿剂等调脂、支持及对症治疗。
1.4 结果 经紧急救治，7例中1例好转后转外院行手术治疗痊愈，2例好转出院，4例死亡。住院时间最短2h（死亡），最长26天，平均4.4天。
2 讨论
主动脉夹层亦称主动脉夹层分离、夹层动脉瘤，大多数发病急，患者多以急诊在基层医院就诊，故在基层医院的早期紧急处理对抢救患者生命、改善预后，影响极大。本病按其病理解剖分为近端（Stanˉford A型、eBakeyⅠ、Ⅱ型）和远端（Stanford B型、DeˉBakeyⅢ型）两种类型，前者病变累及升主动脉，后者病变位于主动脉弓，降主动脉以下，未累及升主动脉;按其时间，发病2周内为急性，2周以上为慢性[1]。在临床上，大多数病例为急性，其发病及病情进展均很快，病情凶险且病死率高。如不予以治疗，早期死亡率高达每小时1% ［2］ 。本组7例均为急性发病，入院前仅1例按“主动脉夹层”诊断收入，6例按“冠心病”收入，死亡率达57%，死亡多发生在入院1天内。本病临床诊断，应以症状、体征为主，结合心电图、X线及CT检查进行综合判。对急性剧烈胸背痛病人，其疼痛以“撕裂”样剧痛为特征，且持续时间长，甚至伴有出汗或大汗淋漓者，如急诊心电图能排除心肌缺血或梗塞，即可初步诊断，如能及时行急诊X线胸部拍片、CT扫描可发现有意义的影像学改变。应当指出，即使是在条件较好的大医院，也不可能很快且方便地进行主动脉造影或核磁共振检查，因为病人情况往往也不允许进行这种较复杂的检查。而依据临床症状、体征和心电图等，及时作出初步诊断，有利于及早开始正确治疗，对控制病情发展，提高抢救成功率极为重要。当然，对于无疼痛的慢性夹层分离等不典型病例，其诊断有赖于有关特殊检查。
主动脉夹层的内科保守治疗是有价值的。事实上，即使在条件较好的大医院，能够进行手术治疗的（无论从适应证、患者可耐受情况、经济允许情况等方面来说），只是少数，因此对多数患者而言，药物治疗至关重要。就是首选手术治疗的患者，也应给予积极的药物治疗，以便为手术治疗创造条件和赢得时间。所有病人必须严密监护，稳定血液动力学，监测血压、心率和尿量。内科治疗的首要目标是解除疼痛并将收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75bpm ［3］ 。β-受体阻滞剂可获得良好降压效果，并可降低左室dp/dt，有利控制病变发展。硝普钠、钙离子拮抗剂等也可选用。有效的止痛治疗有利于消 除病人的精神紧张和烦躁情绪。近端病变出现心包填塞往往是造成低血压的原因，此时应积极争取手术治疗的可能性，而心包穿刺弊大于利 ［4］ 。对怀疑心肌梗死者，应从心电图和心肌酶学的动态观察中予以明确。还应密切注意有关其他脏器（如肾、肢体等）受夹层分离累及的征象。尽管对没有并发症的远端夹层分离病例，多采用药物治疗，近端离病人因各种原因未选择手术治疗者，偶尔也可通过药物治疗取得成功，然而，对内科保守治疗效果不佳，病情进展迅速或有并发症、手术指征明确的病人，以及马凡综合征病人，应积极创造条件及时采取手术治疗。
参考文献
1 陈灏珠主译.心脏病学.北京:人民卫生出版社，2000，1408-1409.
2 Hirst.A.E，Jr，Johns，V.J，et al.Dissecting aneurysm of the aorta:A reˉview of505cases.
Medicine，1958，37:217.
3 孙明，内科治疗学.第二版.北京，人民卫生出版社，2001，286.
4 Isselbacher E M，Cigarroa J E，Eagle K A.Cardiac tamponade complicatˉing Porximal aortic
dissection:Is Pericadiocentesis harmful.Ciculation，1994，90:2375.
作者单位:723200陕西省城固县医院内一科
（收稿日期:2004-07-11） |
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