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张清雷 吴同果 2005-12-13 13:03:47 中华现代内科学杂志 2004年8月第1卷第1期
脑动脉粥样硬化斑块，受多种因素的影响而发生破裂时，可引起脑血管痉挛、微血栓栓塞，甚至脑动脉血栓形成，导致短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗塞，若起病小于24h，统称为急性缺血性脑卒中。自2000年6月～2004年6月，笔者收治急性缺血性脑卒中患者172例，其中86例，采用合理抗凝治疗，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性脑缺血综合征172例，其中短暂性脑缺血发作92例，脑梗塞80例。男130例，女42例，年45～80岁，平均年龄62岁。
1.2 治疗方法 所有患者根据入院先后，随机分为治疗组和对照组，见表1。对照组86例均给予传统的降颅内压、神经营养、口服肠溶阿司匹林胶囊75mg，每天2次等常规治疗。治疗组86例除常规治疗外，均立即给予普通肝素6250U静脉注射、6250U皮下注射，继以低分子肝素5000U皮下注射，每12h1次;7天后改为低分子肝素5000U皮下注射，每天1次，共14天，。
表1 172例急性缺血性脑卒中临床资料（略）
1.3 疗效判定标准 症状消失，肌力恢复正常（5/6级）为治愈;症状基本消失，肌力恢复1级以上为好转，治愈与好转统称为有效;症状加重，肌力无恢复甚至加重为无效。1.4 统计学方法 数值变量用（ˉx±s）表示，率的比较用χ 2 分析，采用SPSS软件包进行统计分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
治疗组有效率98.8%（85/86），其中治愈率65.1%（56/86），好转率33.7%（29/86）;无效1例，占1.2%。对照组有效率83.7%（72/86），治愈率36%（31/86），好转率47%（41/86），无效14例，占16.3%，继发性脑出血两组各1例。两组比较，治疗组的有效率和治愈率显著高于对照组（P<0.001;P<0.001）。
3 讨论
急性冠脉综合征（ACS）多年来倍受临床医师的关注，强调其中的不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的发病机制，是由于冠状动脉粥样斑块的不稳定和破裂，导致冠脉痉挛，血小板聚集与白血栓的形成，部分并发红血栓的形成堵塞冠状动脉。最后导致急性心肌缺血和不同程度的缺血性坏死，产生一系列临床表现。
急性冠脉综合征的治疗原则，强调充分抗血小板集聚，合理抗凝，防止冠脉内白血栓和红血栓的形成。多项大型临床试验荟萃分析已表明，急性冠脉综合征患者使用阿司匹林组比安慰剂组疗效显著，能使心脏事件降低50%～70%。急性冠脉综合征患者使用普通肝素或低分子肝素组与安慰组相比，也能显著降低心脏事件发生率，低分子肝素比普通肝素更优越 ［1～3］ 。在不稳定型心绞痛大剂量氯吡格雷预防缺血事件发生（CURE）试验，与阿斯匹林单用比较，氯吡格雷与阿斯匹林合用在低危与高危组，使心血管病死率、心肌梗死发生率和脑卒中发生率下降20%。故目前不稳定性心绞痛的治疗应以快速和不断增强的抗凝治疗为主 ［4］ 。
急性缺血性脑卒中，也可叫急性脑缺血综合征或急性脑血管综合征，与急性冠脉综合征的发病机制相似，故使用抗血小板集聚药和抗凝剂应该亦能降低再发脑梗塞的发生率及死亡率。本组研究结果显示，急性缺血性脑卒中使用抗凝治疗组，有效率和治愈率显著高于对照组（P<0.001;P<0.001），可见合理使用抗血小板集聚药及抗凝药能取得显著疗效，可有效终止短暂性脑缺血发作，降低脑再梗塞率及死亡率，促进病人康复，降低致残率，改善病人生活质量。治疗组好转病例数和好转率低于对照组的原因，是由于治疗组的治愈病例数和治愈率显著高 于对照组，并不是治疗组的无效例数和无效率的增 高。目前急性脑缺血综合征使用抗血小板集聚药和抗凝药仍不普遍，其主要原因是临床医生担心抗血小板集聚尤其是抗凝治疗，可能出现继发性脑出血的副作用。多数文献报道，缺血性脑卒中继发脑出血，即出血性脑梗塞自然发生率为5%～10%，脑实质出血少见，约5% ［5，6］ 。本组患者提示合理使用抗血小板聚集和抗凝治疗并不增加继发性脑出血并发症。但对重度高血压患者，应在给以上述治疗的同时，适当控制血压，先快速将血压降至180/120mmHg以下，再使用长效缓和降压药，使血压缓慢降至160/100mmHg较为合适。对于短暂性脑缺血发作患者，应尽早给以足量抗血小板集聚药和抗凝药治疗，保持血管通畅，避免脑梗塞发生，也避免出血性脑梗塞的发生。CT检查有脑水肿或占位效应的脑梗塞患者，老年患者，出血性梗死的发生率比较高，肝素的使用应慎重 ［7］ 。糖尿病患者应将血糖控制在16.7mmol/L以下，以减少继发脑出血的可能[8]。
综上所述，急性脑缺血综合征患者，应尽早给以抗血小板制剂，抑制白血栓的形成和控制TIA的发作，同时尽早给以抗凝剂，防止红血栓的形成，保持脑动脉的通畅，防止脑缺血及脑梗塞的形成，改善脑供血，降低致残率及致死率，改善患者的生活质量，并不增加脑出血的发生率，也可能降低出血性脑梗塞的发生率。
目前，急性冠脉综合征患者，主张联合使用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素，高危患者还主张加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，以增强抗血小板集聚和抗凝的作用，并取得了良好的临床效果。对于急性脑缺血综合征患者联合使用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素，即再加用氯吡格雷能否改善临床治疗效果，还需进一步临床研究。
参考文献
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作者单位: 1 271500山东省东平县人民医院
2 271000泰山医学院附属医院
（收稿日期:2004-07-22） |
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