|
|
|
|
李秀娟 周海洋 吴雁鸣 吕一刚 李建梅 傅大雷 2005-12-13 13:17:21 中华现代医院管理杂志 2004年7月第2卷第7期
医院组织机构是医院的重要组成部分，是医院发挥管理功能达成管理目标的工具，是医院管理的主体 ［1］
。医院的一切活动，都需要通过组织的形式有条不紊进行。医院组织机构随着社会的进步和科学技术的发展，需要不断更新，以适应医院的发展和功能要求，我国医疗保健制度改革，城镇职工医疗保险制度的实施是社会进步的象征，是重大的社会变革，同时医疗保健制度与医疗服务补偿和医疗卫生的发展密切相关，医院必定要积极应对这一重大变革。
1 医院医保办设置的必要性
1.1 社会变革的要求 1998年12月14日国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44 号），标志着我国医疗保障制度将进入一个崭新的阶段。我 国新的医疗保障制度实行定点医疗机构制度，社会医疗保险基金由社会统筹基金与个人帐户基金组成并由专门机构进行管理。定点医疗机构诊治参保患者所用的医疗费用由社会医疗保险基金管理机构向医疗机构支付，医疗机构（医疗服务提供方）与社会医疗保险基金管理机构（医疗保险提供方）发生直接经济关系（图1），医疗保险基金管理机构（保方）代表参保者（需方）向医疗机构（供方）购买服务，是医疗服务的最大购买者 ［2］ 。为赢得医疗市场，医疗服务供方必定要争取成为医疗保险的定点医疗机构，而建立相应的自我管理机构是医疗服务供方成为定点医疗机构的基本条件 ［3］ 。
图1 现代医疗保险系统供需保三方关系图1.2 自身管理的需要 医疗保险制度既是保障体系的重要内容，也是卫生保健体系的组成部分，这从医疗保险体系供需保三方关系中可以清楚看出（图1）。医疗保险制度作为一个国家或地区卫生资源配置的主要手段，任何变革都会给卫生服务系统带来巨大影响。我国城镇职工医疗保险制度作为新兴事业，必定会不断推出一系列法规、政策，以保证自身的不断完善。而医疗服务供方必定要即时研究医疗保险的法规、政策，并结合自身特点制定应对策略，这需要一定的部门和人员来完成。
由于我国新的医疗保障制度允许参保人在定点医疗机构自由就医，医疗机构即使已成为医疗保险定点医疗机构仍面临巨大的市场竞争压力，医疗机构除需要加强学科优势建设外，还需要处理好一切与医疗保险基金管理机构和参保人的相关事务，如来自各级医疗保险基金管理机构和 医疗保险基金管理机构各部门的事务，参保人的来信、来访、帐务处理等，这些都是医疗服务供方一直成为医疗保险定点医疗机构并赢得更多参保患者的根本保证，也是增强自我市场竞争力不可缺少的因素，而以上工作的完成需要一定的部门来操作。
我国新的医疗保障制度，施行以收定支，收支平衡的基本原则 ［4］ ，医疗保险基金由专门机构进行管理。毫无疑问，医疗保险基金管理部门将把收支平衡作为第一目标进行管理，因此会不断改变支付方式，并通过加强对医疗服务供方的监督来实现自我目标。而医疗服务供方为保证自身利益，也必定要研究当前支付方式下医院获得最大利益的办法、具体操作措施，并不断修正，还需要前瞻性研究不同支付方式的自我应对措施，未雨绸缪，更需要不断通过规范自身行为应对保方的监督，这些工作的完成都需要一定的部门和人员。
1.3 现有的医院组织缺乏相应的机构 我国卫生部1978 年在《综合性医院组织编制原则》中规定了《我国综合性医院一般组织机构图》（图2、图3） ［5］ 。图2 我国综合医院一般组织机构图图3 我国医院行政管理系统机构图 医疗保险是一门既涉及社会学、经济学等社会科学，又涉及医学、统计学等自然科学的综合性交叉学科 ［6］ ，同时由于现代科学技术的发展，在医疗保险的运作中广泛使用了计算机网络技术。在医院管理中它涉及到医疗业务、医疗行政、医疗信息、卫生经济和财务管理等方方面面。从目前我国医院组织机构设置看（图2、图3），并没有一个能完全涵盖医院医疗保险管理所有需要的机构，有关调查中，对医院医保办隶属部门意见分散 ［8］ ，正说明了这一点。因此客观上要求医院设置新的机构，将这样一个涉及多方面的工作有效地组织与高效运作起来。有关调查结果也显示，在上海90%以上的医院成立了至少是形式上的医保办 ［7］ ，有关意向调查也表明，近90%的人认为医院应该成立医保办 ［8］ ，这一切都说明医院设立新的机构—医院医保办确
有必要，势在必行。而目前亟待确定的是医院医保办的隶属 关系、岗位设置、人员配置和职责。
2 医疗保险实施后医院新增的工作内容
2.1 政策研究与落实 我国城镇职工医疗保险制度是一项新兴的事业，涉及社会、经济、医学等多个领域，为保证这一新兴事业的顺利发展，政府及社会医疗保险部门会不断推出一系列的政策、法规，而作为医疗服务主要提供方的医院无论是为社会还是自我，首先要保证医疗保险政策在医院的顺利实施。为达到这一目的，需要不断研究医疗保险的各项法规、政策，并结合医院运行特点，制定操作要点和运行程序;对院内所有人员进行医疗保险知识、政策，操作规范培训，还要不断对医院内部各环节医疗保险政策执行情况进行监督检查，并把监督检查情况向院内相关人员进行反馈讲评，以确保政策与制度的落实。
2.2 数据统计与分析 在医疗保险管理中，最重要的是基金运营管理，医疗保险的一切政策都是围绕这一核心制定的。尽管我国医疗保险制度实行以收定支、收支平衡的基本原则也不例外，为此基金管理机构必定要不断制定多种方案与措施。由于医疗服务供方控制着基金流出的量和速度，因此基金管理机构管理控制的主要对象也是医疗服务供方，如通过不断改变支付方式，促使供方主动控制基金流出量和速度。而医疗服务供方为自身的生存与发展也需要不断依据保方的支付方式制定应对措施和计划。这种措施和计划的管理需要动态观察并不断修正，为此需要进行大量的数据统计和分析，找到自我运行与支付之间的差距，寻找自我控制、放大的切入点和度，提供决策依据和路径。因此医院需要根据医疗保险支付方式，研究制定政策和具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的力点和力。
2.3 报表制作 我国城镇职工医疗保险制度的实施，给医疗服务供方带来的最大变化就是偿付方式的改变———第三者付费。即由原来的医生看病、病人直接付费变为医生看病，医疗保险管理机构向医院付费，病人作为参保者事先向医疗保险付费。医疗保险管理机构代表参保者向医疗服务供方购买服务，成为医疗市场最大的购买者。由于医疗保险管理机构购买的服务量大，向医院支付也是按一定的时间段进行，因此医院需要定时制作费用报表，向医疗机构申报费用。
2.4 网络安全与系统维护 由于计算机网络技术的发展，现代医疗保险大量应用了计算机网络系统进行实时交易结算和监控，因而网络安全、系统维护、升级成为医院必做的日常工作。
利用评估:社会医疗保险管理机构为维护自身利益，除不断改革支付方式对医疗服务供方进行制约外，也不断调整支付政策，对需方进行制约。而支付政策只是通过供方才能具体实现。社会医疗保险管理机构正是通过对供方的不断检查、监督、利用评估来落实支付政策的，监督检查中存在的问题也是通过对供方的拒付、追款来纠正的。因此供方为维护自身利益，必须在多个运行环节把关，如处方审核、大病资格审核、病历检查等等。
2.5 事务处理 随着社会医疗保险体制的不断完善，医疗保险自身的组织机构也不断完善，如上海市医疗保险局由原来的三处一室发展为五处一室，一个信息中心、事务中心和监督所。无论是医疗保险的管理机构，监督机构、还是其事务机构、信息中心都与医疗服务供方保持着密切联系，来自这些部门的事务不断，而每一宗事务都需要认真对待和处理。同时供方自身也会有不少事务需与上述部门联络，协调处理。而且随着医疗保险覆盖面的不断扩大，医院收治的参保人不断增加，随之而来的是与医疗保险有关的来自病人的大量事务处理、咨询、接待，而处理好每个医疗保险病人的有关问题也是非常重要的，同时来自医院内部有关医疗保险问题的协调处理也会不断增加，这是医院无法推脱的事务。
3 完成以上工作需设置的工作岗位及岗位要求
3.1 数据统计分析 数据统计分析是医院根据支付方式制定办法与措施、并不断修正，是自我获得最大收益的基础。数据统计分析旨在分析对比医院运行状况，提供决策依据;并在成本核算的基础上，找到自我控制和放大的力点、力度。数据统计分析人员的主要任务是以科室、以病种、以项目为单位，按日、月、季、年统计、对比，或针对不同 的问题设计不同的统计指标，作出需要的数据，无论是对内 控制或对外争取，都需要用
数据为依据，数据分析是一项常规工作。该岗位要求熟练使用计算机，熟悉医院信息系统，熟悉医疗保险的各项政策，财务结算口径、办法、熟悉各种医疗保险报表，并谙熟内在联系。
3.2 利用评估 随着医疗保险管理体制的逐步完善，其监督力度会不断加大，即医疗保险方对医疗服务供方利用评估的力度会不断加大。如美国多种医疗保险和多家保险公司自20世纪80年代开始采用管理式医疗，对医疗服务供方的医疗利用情况进行评估 ［9］ ，管理式医疗与按病种付费导致多家经营不善的医院倒闭 ［10］ 。与管理式医疗相比，在我国的医疗保险制度监督中，利用评估的力度并不大，尽管上海、深圳、镇江，利用评估已是重要的监督内容 ［11～14］ ，但随着时间的推移，国内医疗保险监督对医院利用评估的力 |
|
 相 关 新 闻 |
|
|
