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林青山 2005-12-13 13:17:21 中华现代医院管理杂志 2004年7月第2卷第7期
国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的正式出台，标志着在我国职工医疗保障的社会化管理正在起步，由第三方制约医疗服务费用办法的探索刚刚开始。探索和确定科学合理的费用结算管理模式，加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，合理使用医疗保险基金，是医疗保险制度改革的关键一步。医疗保险体制改革，尤其是控制医疗费用的增长，是个世界性的难题。本文着重谈谈医疗保险控制定点医院医疗费结算方式的发展过程。
1 医疗保险费用结算方式的现状
现阶段，各地医疗保险费用结算方式大体上分两类:按付费的时间可以分为后付制和预付制;按付费的医疗服务内容可以分为项目付费和单元付费或病种付费。
1.1 结算方式的含义 结算方式，是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务方的付费方式。医疗保险费用结算方式，随着医疗保险制度改革的不断深入，随着全国各地医疗保险运行模式的变化而变化。
1.2 研究结算办法的目的 就是控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。
1.3 结算方式的种类
1.3.1 按服务项目付费 是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费，然后由医疗保险经办机构向定点医疗机构依照规定按比例偿付医疗费用。它属于“后付制”类型。 优点:操作方便，管理费用低，适用范围较广，适用于门诊医疗服务，尤其是大医院的门诊服务。
缺点:由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数直接相关，在有标准规定价格的前提下，医疗机构往往以过度医疗服务诱导需求来增加收入。国内外大量实践证明，由于这种费用结算方式具有医院收入与服务费用支出直接挂钩的特点，容易诱导医疗服务方提供过度的医疗服务。如果医院和参保人没有建立内在的费用制约，则会出现医患联合作假欺骗医疗保险机构的现象，从而导致医疗服务、医疗服务价格和医疗费用迅速上涨。
由于其固有的弊端，许多国家在实施医疗保险方案时，或改革旧的结算办法时均不采纳按服务项目付费的方式。因此，按服务项目付费在控制医疗费用方面显得软弱无力。
1.3.2 按服务单元付费 是指将医疗服务过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分成为一个服务单元，例如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。保险机构根据过去的历史资料制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构服务单元量进行偿付的方法。按服务单元付费是在完善服务项目付费基础上发展起来的一种付费方式。也属于“后付制”类型。
优点:操作方便，管理费用低，适用范围较广。
缺点:医疗机构为了增加总收入，有可能通过推诿重病人，多收轻病人以及减少服务来降低其自身服务单元费用;也可能通过分解服务次数来增加服务单元量。
1.3.3按人头付费 是指医疗保险经办机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定的收费定额，预付给服务提供方一笔固定的费用，在此期间，供方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。按人头付费属于“预付制”。优点:费用控制能力极强，管理成本很低，操作简便。缺点:可能导致服务量不足，服务质量下降，服务积极性下降等情况。
1.3.4 总额预付制 是指医疗保险经办机构与医疗服务提供方协商，确定供方一年的年度总预算，保险经办机构在支付供方费用时，依此作为最高限度，相当于对供方设立一个封顶线。 优点:对医院服务量方面有高度的控制权。
1.3.5 按病种治疗付费方式 又称按诊断分类定额预付制，是指将诊断和选取的治疗作为支付标准的支付结算办法。其不同于疾病诊断分类付费法（DRGS），也不同于按病种结算办法，是介于两者之间的按病种治疗支付方式。其结算的条件必须是特定诊断和选取的特定治疗两项具备者。目前，全国各地实行的结算方式共有六七种之多，但没有一种是尽善尽美的，任何一种都有问题存在。因此，不断探索和完善医疗费用的结算办法，是医疗保险制度改革的需要。
2 医疗保险费用结算方式的发展趋势
近年来，随着医疗保险制度改革的不断深入，运行模式的改变，结算方式总体上也由单项向多项、后付向预付、微观向宏观方向发展。结算方式的变化，一定程度上受医疗保险运行模式的变化而变化;结算方式的发展，其宗旨就是控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。
2.1 医疗保险运行模式的几个方案
2.1.1 第一类方案“两江模式”。医保试点之初，费用结算方式为“后付制”代表。国务院于1994年底选择镇江和九江做为试点，探索医保出路，创造了“两江模式”———三段通道式统帐结合。按照“两江模式”，个人的医疗消费先从个人帐户中扣除，在个人帐户用完，跨过个人自付段门坎之后，再由统筹基金支付。
2.1.2 第二类方案“海南模式”。海南医保在全国之先实行“板块模式”，个人帐户管门诊，管小病，年度内帐户金额用完为止;统筹基金管住院，管大病，住院结算服务单元付费。
2.1.3 第三类方案“青岛模式”。以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的”三块式”，即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。
2.1.4 第四类方案“深圳模式”。以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法:对职工实行”统帐结合”的方案，对外地劳务人员实施住院医疗保险，对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。
2.2 费用结算方式变后付为预付
2.2.1 各地医疗保险启动初期，因定点医院无法提供参保人就医的费用结构，医保经办
机构与医疗服务机构的医疗费结算方式大多实行单一的按项目付费方式。“统帐结合”模式
下的具体操作方式是参保人员在医院就医后，个人帐户部分直接刷卡扣付，统筹基金负担的
部分由医保经办机构事后支付给医院。
按服务项目结算是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是后付制的
传统形式。
2.2.2 医疗保险运行模式变化，由“三段通道”向“板块模式”过渡，门诊费用结算也
由“通道”后付方式向“板块”年度总额控制之预付方式过渡。门诊费用实行了“板块”总
额预付方式后，参保人参与管理自己的医疗经费，增强了费用意识。同时也缓解了统筹基金
受门诊费用控制风险的威胁。2.2.3 经过几年的运行，各地医疗保险经办机构对参保人在每
家定点医院住院的医疗费用情况和费用结构，已经有了比较详细的数据。医疗保险经办机构
对住院费用结算方式都作出了调整方案，比较有代表的地市有上海、深圳、厦门、镇江、大
连、哈尔滨、牡丹江等。具体结算方式是以定额结算为主，按单病种、服务单元、服务项目
结算为辅，在总额预付控制下的多种方法相结合的综合结算模式。这是目前各地在医疗保险
结算方面的一个相近之处。尤其是按单病种结算办法越来越成为综合结算模式中一种重要办
法。因为，单一的结算方式已经不能满足医疗保险的发展要求。最近，从我们对北方几个城
市考察看，哈尔滨、牡丹江、大庆、齐齐哈尔、大连、镇江等较早开展，按病种结算办法也
较完善，其结算病种分别达到48种、329种、593种、769种、15种、83种。厦门市也首次把:
（1）胃大部切除术;（2）食管癌切除术;（3）胆囊切除术;（4）阑尾切除术;（5）剖宫产;
（6）痔/肛瘘手术治疗;（7）经阴道分娩等7个病种列为按病种方
式结算，完善了综合结算体系。 按病种结算实行明码标价，引进病种是商品的理念，参
保人明明白白消费，有利于医院、参保人、医保经办机构共同控制医疗费用的过快增长。
目前，从媒体报道看，广州、昆明、重庆等城市相继出台新医保结算方式，均是把现行
的医保费用“后付制”，单一的项目付费方式，改为“定额结算、总额控制、节约奖励、超
支补贴”进行预付结算。“定额结算、总额控制”即在定点医院提供医疗服务前，医保经办
机构事先测算住院费用的平均付费标准作为定额，再用应支付的住院费用与定额进行挂钩计
算。同时医保中心支付的医疗费用总额应控制在年度基本医疗保险统筹基金可用于支付的医
院住院费用的最大数额以内;“节约奖励、超支补贴”即定点医院实际发生的住院医疗费用低
于或高于月平均定额结算标准的部分，医保中心按比例在年度基金允许条件下视考核情况进
行补偿，即给成本部分补偿，最多不超过去的50%。3 现阶段医保费用结算方式的思路
完善定额结算办法，探索和确定科学合理的费用综合结算管理模式，是促进医疗保险制
度改革，控制医疗费用过快增长的紧迫任务。加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规
范社会医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算关系。医疗保险统筹基金的结算采取定额管
理、总量控制、质量挂钩为主，并与项目、病种审核相结合的结算方式，完善综合结算体系
。经办机构按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定统筹基金支出总量，并根据定点医疗
机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制
指标。完善定额结算方式的同时，采用总额预付结算，服务项目、单元结算，单病种结算等
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