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李秀娟 吴雁鸣 周海洋 吕一刚 李建梅 傅大雷 2005-12-13 13:17:28 中华现代医院管理杂志 2004年7月第2卷第7期
【摘要】 我国社会医疗保险制度的实施，给医院从观念到体制都带来了极大冲击，同时也给医院带来了机遇。医院要适应外界环境变化，抓住机遇，首先要从观念和体制上进行调整。设置医院医保办，正是医院进行管理体制调整的一个缩影。本研究分析了医疗保险实施后医院新增的工作内容，完成工作任务所需设置的岗位，并在综合分析6类人群268个个体对医院医保办设置模式、隶属关系、人员配备意愿及目前医保办设置情况基础上，对医院医保办组织结构和功能提出了建议。本文介绍了研究背景、目的、思路、研究方法及结论。
关键词 组织结构 医院管理 医疗保险
Studies on the organization structure and function
of the Dept.of medical insurance management of hospital
Li Xiujuan，Wu Yanming，Zhou Haiyang，et al.
Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai20003.
【Abstract】 The innovation of health care system in our country has brought great challenge and opportunity to hospital.How to meet the challenge and grasp the opportunity?It is necessary to adjust the idea and management sysˉtem of the hospital.In this study，the authors analyzed the tasks of hospital after the innovation of health car system，on the basis of6kinds people and268persons intention and the present structure of the Dept.of medical insurance manˉagement of hospital，the authors pointed out it is necessary to set up a department of medical insurance management in hospital，that is a very example of adjusting management system of hospital.The study also discussed the setting mode，subjection and post of the department.This article outlines the background，objective，perspective，methods and concluˉsion of the studies.
Key words organization structure hospital management medical insurance
1 研究背景
我国医疗保障制度改革从1999年起在全国范围内逐步铺开 ［1］ ，随着新的医疗保障制度———医疗保险政策的逐步完善，各地对医疗保险的运作正逐步从机制研究和政策制订为主向以管理为主转变。在医疗保险管理体系中，医疗服务供方———医院是医疗保险运行和管理的中心环节。因为作为医疗服务的主要提供者，医院不但是连接医疗保险需方与保方的桥梁，而且控制着医疗费用的使用速度。医院控制医疗费用的效率与医疗保险基金的收支平衡密切相关 ［2］ ，医疗保险管理最注重的是收支平衡 ［3］ 。因此，医疗保险管理机构把医院设置有医疗保险管理部门和人员作为申请定点医疗机构的必备条件 ［4，5］ 。
随着社会医疗保险覆盖面的不断扩大，医疗保险管理机构代表参保者正成为医疗服务市场的最大购买者，社会医疗保险正逐步成为我国医院获得补偿的主要渠道。以上海为例，目前上海参保人口700多万，医疗保险覆盖率已达常住人口的50%。医院诊治医疗保险病人比例和从医疗保险获得的补偿尽管依据医院级别不同而不同，但基本已接近50% ［6］ 。因此医院开始越来越重视与医疗保险的关系，纷纷设置相应的人员和部门负责医院医疗保险管理和 处理与医疗保险相关的事务 ［7］ 。但无论是社会医疗保险管理机构要求医院设置的医疗保险管理部门还是医院主动设置的医保办，都未对其组织结构和职能进行描述。
我国旨在建立多层次的社会保障体系，并要发展商业保险作为社会保险的补充 ［8］ 。医疗保险是社会保障体系的一部分，发展商业医疗保险作为社会医疗保险的补充，是未来的发展趋势。依据我国进入WTO的承诺，国内保险业开放，已近在咫尺。国外保险业对医疗健康保险的经验非常成熟，移植进我国举轻若就。实质上，上海已有商业保险意与医院联手的先例。大约2年前，一家商业保险公司通过上海市卫生局召集部分医院，拟同医院建立参保人就医记帐结算关系，结果不欢而散，原因是医院嫌麻烦，不愿接受。在医疗市场竞争日益激烈的今天，医院管理层已明确意识到生存危机，医院如果有一个建制和职能完善的医疗保险管理部门，相信不会再发生类似事件。
国外医疗保险制度实施较早，也较成熟。各种医疗保险已是国外医院经费的主要来源，因此国外医院非常重视与医疗保险的关系，他们不但有负责医疗保险的部门，而且队伍庞大。如美国一个仅有200多张床位850名员工的医院，负责医疗保险的科室人员多达30人 ［9］ 。相比之下国内医院在医疗保险管理上投入的人力和精力差距甚大。
因此，无论从医疗保险管理的角度还是从医院管理的角度，我国医院医疗保险管理部门的设置模式、隶属关系、岗位设置、人员配备和职责都亟待研究。2 研究目的 医院医保办作为一个新的部门，其工作任务、职责和功能一方面受社会医疗保险发展的制约，另一方面其设置模式、隶属关系、岗位设置、人员配备也将影响其工作任务的完成、职责和功能的发挥。由于医院医疗保险管理不仅涉及医疗、医疗行政管理，还涉及医院信息、财务和经济管理，因此涉及医院多个部门。如何确定医院医保办设置模式、隶属关系、人员配备及其职权，关系到医院医保办的工作效率和效果。而医院医保办的工作效率和效果关系到医院决策层、其他管理人员以及临床工作者对医院医保办及医院医疗保险管理人员工作的满意度，也会影响社会医疗保险管理人员对医院的满意度，更影响参保患者对医院和社会医疗保险的满意度，因此医院医保办工作成效关系到我国医疗保险制度能否顺利实施，关系到医院提供的服务能否顺利得到补偿，也关系到医院医疗保险管理人员在医院的处境及其发展前途。由于全国各地已逐步实行社会医疗保险，为推动社会医疗保险与医院的协调发展，我们探讨医院医保办的组织结构与职能，力求设计一个高效率的医院医疗保险管理部门蓝图，为医院管理和社会医疗保险管理提供参考。
3 研究思路
设计合理的组织结构是组织高效率运行的前提 ［10］ 。现有组织的改进，是从自上而下重新划分各个部门的职责来着手进行的，而设计一个全新的组织结构却需从最基层开始，也就是说，组织设计是自下而上的。医院医疗保险管理部门是随着社会医疗保险制度的实施医院需要设置的全新组织，因而研究医院医疗保险管理部门的设置应从下而上。职务设计与分析是组织设计的最基础工作。职务设计是在目标动逐步分解的基础上，设计和确定组织内从事具体工作所需的职务类别和数量，分析担任每个职务人员应负的责任，应具备的素质要求。因此我们的研究思路为:首先分析社会医疗保险实施后医院新增的工作内容，明确医院医疗保险管理的目标、任务。再调查目前上海市各级各类定点医疗机构医疗保险理部门设置状况、开展的主要工作，与医院医疗保险管理相关人群对医院医疗保险管理部门设置模式、隶属关系、岗位设置的意愿。依据医院医疗保险管理的目标，综合目前医院医疗保险管理部门设置现状和各类相关人员对医院医保办的设置意愿，提出医院医疗保险管理部门设置模
式、隶属关系、岗位设置和人员配备建议。
4 研究方法
4.1 资料获取
4.1.1 调查对象 确定社会医疗保险管理者、卫生行政管理者、医院决策者、医院医疗保险管理者、医院其他管理者和临床工作者为调查对象。其中，选择上海地区二、三级医院53家;上海市医疗保险局、区县医保办95人，上海市卫生局、区县卫生局40人，医院管理者190人，临床工作者50人，共计375人。
4.1.2 调查设计
4.1.2.1 实地考察并与医院管理者、社会医疗保险管理者、医院临床工作人员交谈，讨论医院医疗保险管理的目标、任务，医院医保办的职责、应具备的功能，医院医保办的 设置框架。
4.1.2.2 与管理专家讨论调查表设计，把医院医保办设置的必要性、设置模式、隶属关系、工作任务、人员配备等确定为调查内容，选择二级医院3家、三级医院5家说明调查目的，进行预调查。把医院医保办有否设置必要、设置模式、工作模式、工作职责、人员配备和人员应具备条件作为调查内容，选择社会医疗保险管理者、医院医疗保险管理者、医院其他管理者、临床工作者若干名进行预调查。
4.1.2.3 预调查返回后，根据反馈意见，修改调查表。随机向30家二级医院和23家三级医院进行调查;随机向95名社会医疗保险管理者、40名卫生行政管理者和190名医院管理者（包括医院决策者、医院医疗保险管理者和医院其他管理者）、50名临床工作者共计6类人群375个个体进行调查。
4.1.3 资料收集 调查在2002年10月～2003年1月进行，采用面谈和问卷调查形式进行，共回收268份调查表。
4.2 资料处理 调查资料收集后，首先进行人工检查，发现逻辑错误和空项，进行逻辑校正和查补。核对完毕后，用Excel97建立数据库，用SAS6.12软件进行统计分析。
4.3 研究方法 采用文献法、调查法、专家咨询法和系统分析方法等。
4.3.1 文献法 了解我国基本医疗保险政策、国内外医院管理、医疗保险管理和医院医疗保险管理理论、现状、发展趋势等。
4.3.2 调查 |
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