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李秀娟 吴雁鸣 周海洋 于芳 夏琴 徐敏儿 张亚青 石志仁 施汉范 邵梅英 王杰 倪铁榕 2005-12-13 13:17:28 中华现代医院管理杂志 2004年7月第2卷第7期
医院组织结构设置主要取决于医院决策者的态度，在目前我国医院尚未完全转制的情况下，社会卫生行政管理者的态度也是医院组织结构设置的影响因素。而医院组织结构设置最重要的还要从实际工作需要出发。社会医疗保险管理者和医院医疗保险管理者在医院医保办的组织结构设置的必要性及设置模式上更具有发言权和体会。医院其他管理者和临床工作者作为“旁观者”，其意见也有一定的参考价值。因此了解以上人群对医院医保办的设置意愿，显得非常必要。本研究对以上6类人群375个个体就医院医保办设置的必要性、设置模式、隶属关系、人员配置和职能认同情况进行了调查研究、对比分析。
1 资料来源及方法
1.1 资料来源 本研究向95名社会医疗保险管理人员、40名社会卫生行政管理人员、190名医院管理人员（含医院决策者、医院医保管理者和一般医院管理者）和50名临床工作人员发放了375份调查表，共回收268份，总回收率71.47%。各类人员调查表收发情况见表1。 表1 各类人员调查表回收率
1.2 分析方法 采用调查法、统计法和比较分析法，调查统计、比较分析各人群对医院医保办设置的必要性、医院医保办的设置模式、医院医保办的隶属关系、医院医保工作管理模式、医保办人员配置等的意向。 作
2 结果
2.1 总体认同情况
2.1.1 医院设置医保办的必要性 认为很有必要的238 人，占88.81%，认为可有可无的18人，占6.72%，认为没有必要的12人，占4.48%。
2.1.2 医院医保办的隶属关系 认为医保办最好独立设置的163人，占60.82%;认为医保办最好附属于某个部门105人，占39.18%，其中主张附属院办16人，占5.97%，附属医务处78人，占29.10%，附属财务处7人，占2.61%，其它部门4人，占1.49%。
2.1.3 医院医保办的设置模式 认为医院医保办应设置成完整科室的165人，占61.57%;认为医院医保办设置1～2人，其他人员分散在有关部门或科室93人，占34.70%;认为医院医保办设置1～2人即可的10人，占3.73%。
2.1.4 医院医保工作管理模式 主张医院医保工作应由医保办全盘负责的233人，占83.21%;主张医保办负责住院医保，门诊办负责门诊医保的36人，占13.43%;主张其它管理模式9人，占3.36%。
2.1.5 医保办人员设置 165人次选择了医保办人员设置，详见表2。表2 对医保办人员配置的认同情况
2.1.6 医院医保办的职能 本项目根据目前医院医保办已开展的工作和前瞻性的预测，设计了9个分项指标，根据认同率的高低排列，如表3。表3 对医保办职能的认同情况 项 目 选择人数 比例（%）研究医保政策，并结合本院运行特点，制定操作要点，保证医保政策在本院的实施 238 88.81 负责对院内人员的医保政策、知识，操作规范培训 210 78.36 接待处理病人有关医保问题的咨询、投诉等 203 75.75 负责与医保管理部门和人员的联系、沟通 197 73.51 定期反馈、讲评监督检查情况、督促修正 188 70.14 监督医院各环节按医保政策实施，对影响本院效益（经济效益和社会效益）的行为，进行规范 178 66.42 根据医保支持方式，研究制定本院政策和具体操作措施 170 63.43 前瞻性研究医保不同支付方式下，医院应对措施和计划，分析积累相关数据 138 51.49 研究医院病种和项目成本，进行内部控制 132 49.25
2.2 不同人群认同情况 社会医保管理者、卫生行政管理者、医院管理者（含医院决策者、医院医保管理者和医院其 他管理者）、临床工作者对医院医保办设置的必要性、设置模式、医院医保管理工作模式认同情况比较，详见表4～6。表4 不同人群对医保办设置模式的认同情况 认同人次（所占比例） 社会医保管理者卫生行政管理者 医院决策者 医院医保管理者医院其他管理者 临床工作者
3 讨论与分析
3.1 医院设置医保办的必要性 调查结果显示，无论是社会医疗保险管理者还是医院管理者、临床工作人员都一致认为医院应设置医保办。社会医保管理者、医院管理者和临床工作者对医院设置医保办的必要性认同比较一致，认为很有设置必要的分别为96.88%、92.06%和96.08%。不同层次医院管理者对医院医保办设置的必要性认同也基本一致，为90%和94.64%。而社会卫生行政管理者对医院设置医保办的认同率比较低，认为很有设置必要的仅为42.86%，认为医院医保办可有可无的28.57%，认为完全没有必要设置的为28.57%。
3.2 医院医保办的隶属关系 社会医保管理者对医院医保办独立设置的认同率最高，为75%，72.5%的医院医保管理者和60%的临床工作者认为医院医保办应独立设置，医院决策者和医院其他管理者的认同率为53%。卫生行政管理者对医院医保办独立设置的认同率最低，仅为35.71%，50%的卫生行政管理者和40%的医院决策者、医院其他管理者认为医院医保办应附属于医务处，医院医保管理者和临床工作者对医院医保办隶属于医务处的认同率分别为22.5%和30%。另有14%的社会医保管理者主张医院医保办附属于院办，各类人群中均有一些人认为医院医保办应附属财务处或其它部门，如医院市场部（详见表4）。
3.3 医院医保办的设置模式
75%的临床工作者和60%以上的社会医保管理者、卫生行政管理者和医院医保管理者主张医院医保办设置成完整科室，医院其他管理者的认同率为55%，医院决策者的认同率仅为50%。
3.4 医院医保工作管理模式 92%的社会医保管理者和86%以上的医院决策者、医院其他管理者认为医院医保工作应由医保办全盘负责，临床工作者的认同率为82%，而医院医保管理者认同率不足80%。卫生行政管理者主张医院医保工作由医保办全盘负责的只有57%，另有32%的卫生行政管理者主张医保办负责住院医保，门诊办负责门诊医保，少数卫生行政管理者、医院管理者和临床工作者主张其它管理模式（详见表4）。
3.5 医保办人员配置 医院决策层对医院医保办的岗位设置意愿与医院医疗保险管理人员在医保办主任、病历检 查人员和处方审查人员设置上比较一致，而在其他项目人 员设置上有一定差距，如报表制作人员和数据分析人员，医院决策层的认同率大大低于医院医保管理人员（详见表5）。医院管理人员和临床工作人员对医院医保办的人员配置认同率基本一致，但在处方审查人员的设置上没有较大差异，医院管理者对医院医保办配置处方审查人员的认同率为80%，而临工作者仅为50%。社会医保管理者对医院医保办配置病历检查人员、数据分析人员、处方审查人员和负责人的认同率比较高;卫生行政管理人员对医院医保办设置病历检查人员和负责人有一
定认可（详见表5）。
各类人员对医院设置医保办主任、病历检查人员、审方人员的认可率比较高，对数据统计分析人员、计算机网络管理人员和报表制作人员有一定的认可，这可能与目前医院医保办的工作内容、管理方法及医保管理人员的设置有关。
3.6 医保办的职能 社会医保管理者认为医院医保办的职能主要是研究医保政策，并结合医院运行特点，制定操作要点，保证医保政策在医院的实施，其次是对院内人员进行医保政策、知识，操作规范培训，并接待处理病人有关医保问题的咨询、投诉和根据医保支付方式，研究制定医院政策和具体操作措施（详见表6）。卫生行政管理人员认为医院医保办的职能主要是研究医保政策，并结合医院运行特点，制定操作要点，保证医保政策在医院的实施。医院管理者对医院医保办各项职能的认同率都比较高。不同层次医院管理者对医院医保办职能的认同情况接近，只是在根据医保支付方式，研究制定医院政策和具体操作措施项目上医院决策者与医院医保管理者和医院其他管理者有差异，医院决策者中只有60%的人认为医院医保办需要做这项工作，而医院医保管理者和其他管理者的认同率为70%。另外两个项目:前瞻性研究医保不同支付方式下，医院应对措施和计划，并分析积累相关数据，研究医院病种和项目成本，进行内部控制，医院医保管理者的认同率远远低于医院决策者和其他管理者（详见表6）。
不同人群对医保办职能的认同差异，可能与不同人群所注重的集团利益不同所致。如社会医保管理人员更注重医院医保政策的执行情况和参保人的利益，所以对医院医保办研究医保政策，结合医院运行特点，制定操作要点，并对院内人员进行医保政策、知识、操作规范培训，保证医保政策在医院的实施、和接待处理病人有关医保问题的咨询、投诉的认同率较高，另外，社会医保管理人员最关心的是自我收支平衡，为达到这一目的，需要不断变化支付方式和设定不同的支付标准，而不同支付方式和标准的可行性与医院的操作配合程度密切相关，因此对医院医保办根据医保支付方式，研究制定医院政策和具体操作措施的认同率也较高，而对其他与医院利益比较密切对医保关系不十分密切项目的认同率比较低，如前瞻性研究医保不同支付方式下，医院应对措施和计划，并分析积累相关数据，研究医院病种和项目成本，进行内部控制等。再如临床工作人员对研究医保政策，并结合医院运行特点，制定操作要点，保证医保政策在医院的实施，对院内人员进行医保政策、知识和操作规范培训，定期反馈、讲评监督检查情况和接待处理病人有关医保问题的咨询、投诉的认同率比较高，而对监督医院各环节按医保政 |
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