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彭新兰 2005-12-13 13:17:29 中华现代医院管理杂志 2004年7月第2卷第7期
病案作为医疗、教学、保健的可靠信息依据，是患者劳保、退休、伤残、保险以及医疗事故和医疗纠纷评定的法律依据。当今由于病案使用范围的扩大，病案的作用越来越显得重要，病案的使用率近年来有了很大的提高。在使用病案的过程中我们发现有涂改病案内容、病案借阅到期不还、病案丢失等现象。针对借阅、外调病案出现的问题，我们加强了如下几项工作。
1 2002年10月我院下达了《关于加强病历管理的通知》（院通字［2003］96号文件）
1.1 各科室及医护人员，要认真学习有关法规、文件，提高对病历书写和管理工作重要性的认识，切实加强对病历的规范管理。要严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
1.2 患者住院期间，其住院病历由所在科室集中、统一保管。除对患者本人实施医疗活动的医务人员和医疗服务质量管理人员外，其它任何人或机构，不得擅自查阅患者的病历;不得泄露患者隐私。患者出院后，主管医生应在规定时限内完成病历，严格按照程序交病案室统一管理。
1.3 病历因医疗活动需要带离科室时，由科室指定专人负责携带、保管。未出院患者的病历资料或未归病案室建档管理的病历，一律不准外借、复印。
1.4 病历需要复印时，由医务处审批后，交由病案室复印，一律不准在院外复印，更不准将病历交患者或患者家属自行复印。病历复印后，须在封面及骑缝处加盖病案室公章，然到医务处加盖医务处章后生效。
1.5 对违反本规定的科室和个人，将视情节轻重及造成后果的程度，追究当事人和科室负责人的责任。
2 完善病案借阅制度，规范借阅行为
对原来病案借阅制度进行补充，规定复诊病人的上次病案借阅，需主管医师持再入院新病历袋到病案室办理借阅手续，每份交押金拾元，1周内归还;死亡病例、疑难病例讨论2天内归还，本院医师借阅持科主任签字借条方可借出;病案借出如逾期不还者每份罚款拾元。其它情况一律不外借，如需查阅，在病案阅览室进行。
3 提高病案管理人员素质和加强职业道德修养、强化法律意识
3.1 加强病案管理人员的继续教育势在必行。随着现代医学科学的迅速发展，学科之间互相交叉渗透、加上现代信息技术的使用（如电子计算机技术、病案缩微技术、信息存储技术等），这就要求病案管理人员必须掌握和运用各项 病案管理的新技术、新知识、新方法、新理论，以适应新形势下的病案管理现代化的需要。近3年来，我科已分批对管理人员进行岗位培训，持证上岗。
3.2 培养职工爱岗敬业精神，使同志们保持高度的事业心和强烈的使命感，明确自己的责任和义务，对待工作一丝不苟，在使用病案过程中严格保护病人的隐私，热情接待每一位来访者。
3.3 组织认真学习《病案管理人员道德规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，坚决杜绝弄虚作假、徇私舞弊现象，保持病案的原始性、真实性，保护患者的合法权利和医务人员的自身利益不受侵害，维护病案的严肃性，使病案资料更好地服务于社会。
4 对病案管理人员工作职责进行明细规定
4.1 接待人员岗位职责
4.1.1 负责接待经医务处批准的外调人员。
4.1.2 按照有关借阅规定和要求进行工作。
4.1.3 定期（1周内）对借出病案进行催要。
4.1.4 积极为临床医师提供病案，严禁非本科人员私自抽取病案。
4.1.5 定期对病案架上病案进行整理，保持清洁整齐，做好防火、防虫、防潮等工作。
4.1.6 工作认真细致，态度和蔼，热情接待外调人员。4.1.7 每周对库房进行一次大扫除。
4.2 病案整理岗位职责
4.2.1 每天定时从住院收费处收取病案，逐份登记后由该处负责人签字后带回病案室。
4.2.2 收取的病案要按顺序要求进行装订整理。
4.2.3 装订好的病案要逐份进行姓氏编目，不得遗漏。
4.2.4 为外调人员和临床医师查询病案号码。
4.2.5 严禁推诿外调人员。
4.3 编目分类岗位职责
4.3.1 严格按照ICD-10规则进行疾病分类、手术分类，标准按照ICD-9-CM-3进行。
4.3.2 分类前应仔细阅读病案，对主要情况进行选择，疾病编码、手术编码应准确无误。
4.3.3 填满的卡片要及时按序排列归档，便于查询。
4.3.4 为临床医师查询单病种和科研提供病案号码。
4.4 微机录入岗位职责
4.4.1 每天负责逐份录入出院病案首页信息，录入时要认真准确。
4.4.2 定期对疾病分类字典库、手术字典库、医师字典库进行维护。
4.4.3 严禁使用外来软盘或光盘。
4.4.4 对进入病案管理系统的口令要严格保密，对微机及打印机做好维护工作。
5 成立病案室管理质检小组，定期对各个岗位工作进行检查监督每月末，各岗位小组采用自查的方法，发现问题及时纠正;每季度末，科室质检小组采用随机抽样的方法对各个岗 位进行检查，发现问题责其改正并在差错登记上进行记录， 作为年终考核使用。
通过采取以上措施后，收到了明显的效果。我院借阅、外调病案的工作更加合理规范，为我院管好用好病案打下了坚实的基础。同时我们积极转变观念，不断提高服务意识，赢得了社会各界的好评，使病案室成为文明服务的窗口。
作者单位:453000河南华源中原医疗管理有限公司新乡市中心医院
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