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闫晓勤 2005-12-13 13:17:29 中华现代医院管理杂志 2004年7月第2卷第7期
医疗质量是医院质量管理的核心内容，而病历质量是医院质量管理集大成的直接体现，它不仅反映了医院的业务水平，而且还反映出医院的医疗质量管理水平。通过分析病历中存在的质量问题，可以从中找出质量管理上存在的薄弱环节，并及时予以纠正或弥补，从而为进一步提高急诊医疗质量打下良好的基础。现就我院近年来急诊病历质量存在的问题作一分析，并提出对策。
1 急诊病历质量存在的问题
1.1 没有系统的急诊病历书写规范。急诊科医生完全凭自己对急诊病历书写要求的理解书写病历，病历质量参差不齐。
1.2 急诊医师不固定，常由病房医生轮流到急诊科工作，使急诊科难以对急诊病历书写的要求进行系统的培训，常常是医师刚熟悉并统一了书写要求，又轮换到病房了。
1.3 急诊病因内容欠详细。急诊科人手紧、工作忙，病人在急诊室滞留时间短，而急诊病历又必须在短时间内尽快完成，因此医生常常“走形式”，草草几笔了事。
1.4 急诊病历由患者自行保管，医院质量监控部门对急诊病历的质量检查较为困难或重视不够，也是造成急诊病历存在较多问题的原因之一。
1.5 急诊病历书写中存在的问题 （1）封页填写不完整、不规范，缺项现象严重，年龄写错，甚至性别填错;（2）就诊的时间常常是医疗争议的焦点，部分医生记录就诊的时间时仅注明年月日，未具体到分钟，为医疗纠纷的隐患所在;（3）主诉未抓住重点，如将车祸外伤病人的主诉描述成“车祸后几小时”;（4）缺现病史或内容要点遗漏;（5）缺少重要的既往史及药物过敏史，给合理、安全用药造成隐患;（6）缺少生命体征记录，或笼统地描述为“生命体征平稳”，不记录实际数据;（7）专科检查情况过于简单，如脑外伤病人未描述意识、瞳孔及对光反射等重要体征;（8）与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果未记录;（9）请会诊后无会诊记录或记录内容不全;（10）抢救结束后未及时补记抢救记录，或在抢救记录中未记明病情变化及医嘱执行时间，或记录前后自相矛盾;（11）忽视对患方实行知情告知义务的重要性，如进行有创诊疗操作未履行知情同意手续、有关风险未及时向患方说明等;（12）字迹潦草，难以辨认;（13）病历记录中出现同一医师姓名有两种笔迹的签名;（14）刀刮 胶粘、涂改病历现象较多，有的涂改长达一行以上，原记录无法辨认，不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。
2 对策
2.1 认真组织急诊科各级医师学习卫生部《病历书写基本规范》与浙江省《病历书写规范》，结合医院实际，制订急诊病历书写规范和评分标准。根据急诊工作特点，要求病历书写要做到简明扼要，突出重点。对病人的一般情况（病历封面）填写完整，对接诊时间具体到分钟，按检测生命体征、病史询问、查体、检查、诊断及处理意见等环节做好记录，尤其对生命体征应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间等也应记录无误。因抢救来不及即时记录者，允许追记，但追记内容必须真实。
2.2 健全病案质量管理制度，加强对急诊病历质量的检查考核力度。医院质量管理科在病案质量监控工作中，切实做好急诊病历书写培训教育、形成过程及终末质量3个环节的质量控制，加大对医疗质量、医疗安全相关规章制度执行情况的检查督促，发现问题及时纠正。同时在急诊病历质量管理方面，增加以下2条措施:①病案质量与经济挂钩，与综合目标质量考核挂钩，做到奖优罚劣;②病案质量的考核成绩，记入医师业务档案，作为晋升（级）的参考条件之一。
2.3 加强医疗质量和医疗安全教育，增强急诊工作人员的法制观念和自我保护意识。病历不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的真实记录，而且又是处理医疗事故、判定法律责任的重要依据。当一份存在问题的病历成为证据时，等同于在法庭上帮助患方证实了医院工作中确实存在问题。因此，在质量意识教育和病历书写培训中，要教育急诊科医师从法律的角度去认识病历，强调病历的证据作用，在病历的书写过程中，以实事求是和高度负责的态度做好病历书写工作。
2.4 为稳步提高急诊病历书写质量，逐步废除病房医师轮流出急诊这种模式，使急诊科医师队伍相对固定。
总而言之，急诊病历质量是由多方面因素决定的，医院只有在实施全面质量管理的基础上，加强病历质量监管力度，及时纠正病历中存在的缺陷，正确予以疏导，才能使医院急诊病历书写达到制度化、规范化，从而不断提高医院医疗质量管理水平。
作者单位:312000浙江省绍兴市人民医院质量管理科
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