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苏继荣 商中华 郭炳麟 2005-12-13 13:41:00 中华现代临床医学杂志 2003年6月第1卷第3期
近年来肠道内营养在外科临床实践中倍受重视，肠外营养（PN）已广泛应用于临床，被认为是近代外科的重大进展之一。但由于全肠外营养投资大，营养液管理和护理较复杂，且容易产生严重并发症等不足。临床实践证实围手术期患者的营养支持有相当一部分可以肠内营养代替肠外营养，肠内营养已成为外科医师进行营养支持的有效手段。笔者从1984～2002年对2100例腹部手术患者进行了围手术期以肠内营养为主的营养支持，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共2100例，男1290例，女810例。年龄21～72岁，平均年龄42.7岁。营养支持时间4～145天，平均24.4天。术前、术后均支持者846例，仅术后支持者1254例。营养物质20世纪80年代用复方营养要素（青岛生化药厂生产），90年代用混合奶、胆汁等。统一配置，冰箱保存，分步输入。其中64例合并应用周围静脉营养，最长时间11天。肠内营养支持途径及主要临床诊断见表1和表2。同期1327例全肠外营养病例为对照组，其中男749例，女578例;年龄26～84岁，平均年龄47.6岁，营养支持时间5～36天，平均16.5天。
1.2 营养支持方法 在积极处理原发病的基础上应用肠内营养支持。大部分患者采用鼻肠管输入。本组尚有73例经T管的十二指肠空肠营养管于术后2天开始回输胆汁及营养液。有26例肝门胆管癌未能切除，经胆总管切口分别向肝内与十二指肠插一直径约3mm导管，经皮引出体外形成“X导管”，将引出的胆汁或营养液输入通向十二指肠的导管。营养支持期间需仔细观察腹部情况，了解大便次数及性状，及时调节营养液的浓度、速度、容量。在机体需要可耐受的情况下尽量提高营养液的热卡及氮热比值，以满足机体需求，如达不到病情需要时可配合周围静脉营养补充之。全胃肠外营养由颈内静脉或锁骨下静脉输入。
1.3 观察指标 所有肠内营养和全静脉营养者均于营养 支持前后测量体重、三头肌皮皱厚度、血清白蛋白及转铁蛋白。
1.4 统计学方法 配对t检验，检验标准α=0.05。
2 结果
肠内营养组住院期间死亡16例，13例中断治疗。其余病人原发病均得治愈，恢复正常饮食，营养状况好转。31例出院后继续自行肠饲，最长达145天。静脉内营养组17例因导管并发症而终止治疗，其中2例发生败血症。见表1～6。
表1 肠内营养组营养支持途径（略）
表2 肠内营养组主要临床诊断（略）
表3 肠内营养组营养支持前后状态评定 （略）
表4 肠外营养组营养支持前后状态评定 （略）
表5 肠内与肠外营养支持前状态比较 （略）
表6 肠内与肠外营养支持后状态比较（略）
3 讨论
本组2100例患者均因各种疾病施行剖腹手术。除132例急诊手术外，均系常诊手术。这些病人病程在3周～10年。术前已因原发病导致程度不同的营养不良，原因是摄入量消耗大、丢失多及消化吸收不良等。对于这些病人再经历手术创伤，并中断饮食数周或数日，必然导致明显的营养障碍。因此，对其进行术前术后的营养支持是非常必要的。通常禁食期间施行的常规周围静脉补液之热卡投入仅为生理需要的1/4～1/3，如不进行营养支持，热卡将严重不足，更谈不上氮源补充。有资料指出，不进行营养支持的普外手术病人，术后约87%处于负氮平衡。故极易导致如切口愈合不佳，吻合口水肿、水电紊乱等并发症。此外，由于其它原因导致的并发症如感染、消化道瘘等也不易治愈，手术病人的恢复延缓了。由此，手术前后进行必要的营养支持是必须的。特别是较复杂手术可能发生相应并发症的患者及营养状况不佳者，营养支持应列为常规。
本组只有227例进行了术前营养支持。对非急诊病人术前营养支持较术后更重要，更有效。只是在实际工作中受床位周转、患者经济状况及医师重视程度等因素影响，不易施行。本组11例肝内胆管结石合并胆汁性肝硬化伴发腹水、胆管感染、下肢水肿的患者，入院时体重≤41kg，主要营养指标低于正常，且患者严重厌食。我们在控制胆管炎后，施行了13天周围静脉营养、22天肠内营养支持，使其各项营养指标回升，体重增至>60kg，顺利完成了手术，无并发症发生。因此，条件许可进行术前支持营养将更有利于手术治疗。急性出血坏死性胰腺炎营养支持应与抗休克、抗感染同时进行。本组2例兼因支持过晚，虽经多种治疗度过休克、感染得以控制而死于营养衰竭。营养支持虽然改变不了急性出血坏死性胰腺炎的病理过程。且有学者认为肠内营养不适于在该病急性炎症期间实施。但我们认为肠内营养在该病进行营养支持补偿了其分解代谢增加的营养需求，有利于组织修复，支持患者度过凶险、漫长的病理过程，减少了死亡率。
肠外营养与肠内营养是常用的营养支持方法，但两者各有其适应证及优缺点。应互相补充，不可互相代替。相比之下肠内营养更符合生理要求，易管理，并发症少，经济。只要有一定长度有功能的消化道即可进行。术后2～3天即可开始肠道营养。有资料提示肠道有预防肠道退行性改变及肠内细菌转移导致身体感染的作用。故只要有条件应首选肠内营养;只有在肠道功能障碍或肠内营养的适应阶段可辅以肠外营养，且应首选周围型肠外营养方式进行。 目前脂肪乳更有利于周围静脉营养疗法。
肠内营养支持的途径多选用鼻肠管，可在术前留置，术中调节至适当位置，以备术后使用。如术后病情需要，我们使用的自行设计的水银柱式营养管或荷兰产复尔凯螺旋管多可顺利置入十二指肠或空肠。本组163例总胆管探查术后的病人，经T管向十二指肠放置营养管达空肠，可顺利输回胆汁及营养液，避免经鼻插管。26例肝门部胆管癌未能切除放置了自行设计的X型引流管，输入营养液及引出的胆汁，时间最长145天，发挥了营养支持延长生命的作用。总之营养支持途径应根据病情需要灵活选用。
营养液的组成与配制应根据病情决定并及时调整用量、浓度等。通常我们应用青岛生化制药厂生产的复方营养要素，配成所需浓度，从5%～25%渐增。热卡需要按25～30kcal/kg·d计算。非蛋白热卡/氮比值130∶1～150∶1。肝肾功能不佳的适当减少热卡值。心功不佳时适当提高营养液浓度并减少水的入量。蛋白质热卡占总热卡20%以上的高氮配方有利于组织修复及伤口愈合。本组病人部分使用混合奶为营养液，混合奶配方见表7。热卡值为800～500kcal/1000ml，适用于消化功能基本正常但厌食的老年病人更安全、经济、有效。所有营养液均应由低浓度、低用量逐步提高，以顺利通过肠道适应过程。另外保持温度、调节滴速也属重要。否则会导致腹胀、腹泻、腹痛及效果不佳的后果。全日量在24h内输入最佳，但实际上在10～15h内滴入足矣。
表7 混合奶处方（略）
围手术期的营养支持已日渐为外科医师所重视。它对减少并发症，降低手术死亡率，提高手术质量及加快术后患者恢复的作用是明显的、肯定的。支持手段以肠内营养为首选，其经济、高效、简便，并发症少，更适合生理要求。必要时可配合肠外营养实施，它将成为手术前后的常规治疗方法。
（收稿日期:2003-05-22） |
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