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瞿中成 杜永松 侯平 周家德 2005-12-13 13:41:00 中华现代临床医学杂志 2003年6月第1卷第3期
据报道心脏外伤死亡率可达81% ［1］ ，如能及早诊断和手术治疗，可使80%～90%的患者获救 ［2，3］ ，现将我科收治的32例心脏外伤救治经过报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男24例，女8例，年龄15～38岁，平均年龄24岁，穿透性心脏损伤26例，24例为刀刺伤，枪弹伤1例，打铁时钢钎刺伤1例，刀口位于右胸16例，左胸10例，其中右心室13例，左心室8例，右心房3例，左心房2例;钝性闭合伤6例，均伴有心室间隔缺损。临床症状:20例失血性休克，18例急性心包填塞，8例行心包穿刺;8例次出现心衰症状，伴有心脏杂音，能扪及震颤;13例摄胸片，12例血气胸。
1.2 方法 手术方法:（1）体位和切口:急诊刀刺伤手术，取平卧位，从患侧第四或第五肋间进胸，二次手术及择期手术均采用正中切口。（2）手术过程及修补方法:26例心脏穿透性损伤，均由门诊直接送手术室，插管全麻下行心脏裂口修补术。术中发现胸腔内积血1500～2500ml，吸尽及清除血凝块，探查发现有不同程度肺刺伤，18例心包填塞，术中见心包张力高，膨胀呈紫红色，心脏跳动微弱无力，立即切开心包，见大量血液涌出，心包内积血150～250ml，减压后心脏搏动立即强而有力，脉压也逐渐回升至正常。对心脏破口出血，首先用手指堵住止血，然后设法修补:心房裂口能用无损伤血管钳或心耳钳钳夹者，采用无损伤线来回连续缝合，不能钳夹者作褥式缝合，间断加强;心室裂口肌肉丰富不易钳夹，用手指堵住止血后，采用4-0丝线缝合，以褥式缝合为好，特别是在冠状动脉附近。本文有1例刀刺伤，伤口刚好在左侧冠状动脉对角支与前降支之间，约2cm长之裂口，作褥式潜行缝合，迈过冠状动脉，结扎共3针止血。在缝合心脏伤口时，最好用褥式缝合，因其接触面大，不易撕裂，且易避过血管，缝合深度要达到肌层的2/3，不要缝透心内膜。修补好心脏后，心包间断缝合数针，膈神经后方作“T”形切口引流，然后作肺刺伤的相应处理。为预防感染，用生理盐水及灭滴灵冲洗胸腔，置胸腔闭式引流管。二次手术及择期手术在明确诊断的情况下，作正中切口，在体外循环下，右心房切口行室间隔缺损修补术，在室间隔缺损者，补片最好自左心室面进针，补片放在左心室侧，行褥式缝合，这种方法不易发生撕脱，有利于补片承受较大的左心室压力。
1.3 结果 本组26例心脏穿透性损伤，急诊手术中，均行心脏裂口修补术，术后5例不同程度发热，有2例经心脏彩超诊断为心室间隔缺损，于术后第10～15天二次手术，行室间隔缺损修补术，治愈出院，另外3例为感染性心内膜炎，加强抗炎后治愈出院。6例钝性闭合伤，分别于伤后3个月和4个月手术治愈。本组死亡4例，术中2例，术后2例，与就诊时间较晚及术后低心排有关。
2 讨论
心脏外伤常见于钝性伤及贯穿伤，伤及胸壁“心脏危险区”的损伤均可伤及心脏，这类病员情况紧急，需立即抢救，有时可在急诊室直接开胸抢救。文献报道约62%～81%的病员送至医院时已经死亡 ［1，2］ ，送至医院存活者，抢救成功率很高，蒋振斌等报道手术死亡率4.5% ［4］ ，据Asfan对323例心脏刺伤和抢救治疗结果的统计，总死亡率为19.5%，其中刺入伤265例，死亡率15%，本组死亡率12.5%。
心脏外伤患者病情危重，特别是穿透伤。心脏外伤后， 出血易积聚在心包内，产生急性心包填塞，而出现全身冷汗，面唇紫绀，呼吸困难，可见颈静脉怒张，脉搏细弱，血压下降，脉压差缩小，心浊音界扩大，心音减弱及出现奇脉，以及出现典型Beek三联征。有心包填塞时，可作心包穿刺，既可诊断又可治疗。心脏钝性伤者，可允许观察心音，心律的变化，进行超声心动图、胸片、心电图等检查，明确诊断后，择期手术。
急诊病人应尽快手术止血，抢救生命。心脏钝性伤的择期手术病人，最好在外伤后3个月进行修补为佳，因此时缺损边缘形成纤维疤痕，易于缝合。但手术时机的选择，时间不是主要的，主要是根据病人心脏功能情况。
心脏刺伤多合并肺刺伤，本文26例心脏刺伤，有不同程度肺刺伤，在手术时，先修补心脏止血后，再作肺修补，手术完毕，彻底冲洗胸腔，灭滴灵浸泡，预防感染。手术后联合、有效、足量应用抗生素必不可少。
参考文献
1 Sugg WL，Rea WJ，Ecker RR，et al.Penetrating Wounds of the heart:Analysisof459Cases.J Thorac Cardiovasc surg，1968，56:531.
2 Symbas PM，Diorio DA，Tyras DH，et al.Penetrating Cardiac Wounds.J Thorac Cardiovasc Surg，1973，66:526.
3 Beall AC，Patrick JA，Okies EJ，et al.Penetrating Wound of the heart.Trauma，1972，12:468.
4 蒋振斌，周光华，范清，等.心脏创伤22例的诊断和处理.中华创伤杂志，1995，11（6）:359-360.
（收稿日期:2003-06-02） |
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