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王京平 韩青 2005-12-13 13:41:01 中华现代临床医学杂志 2003年6月第1卷第3期
查房是医师在病房工作中最基本、最重要的医疗活动，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，也是培养年轻医师的有效途径。病历是临床医疗工作过程的全面记录，也是医疗质量和学术水平的反映 ［1］ ，从病历中可以直接、完整地反映三级医师查房的内容及质量。因此，我们抽取2002年1～12月部分病历，分析三级医师查房情况。
1 资料与方法
在2002年1～12月的全部出院病历中，抽取心内科、消化内科、呼吸内科、小儿科、普通外科、神经外科、心胸外科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科10个科室病历，每个科室随机抽取20份，共200份。对各级医师完成每周查房次数、病历份数和查房质量缺陷进行统计，按照百分比表示。
2 结果
2.1 三级医师查房次数 以正（副）主任医师每周查房1次、主治医师每周查房2次、住院医师每日查房1～2次为标准，200份病历中以此标准完成三级医师查房次数的病历份数见表1。正（副）主任医师完成查房次数的病历为101份，占50.5%;主治医师完成查房次数的病历为43份，占21.5%;住院医师完成查房次数的病历为162份，占81.0%。其中心内科、消化内科、呼吸内科、小儿科等内科系统科室完成较好，普通外科、神经外科、心胸外科次之，妇产科、耳鼻喉科、口腔科较差。
2.2 三级医师查房质量 正（副）主任医师及主治医师查房中缺乏指导诊断、指导治疗、介绍国内外医学新动态、介绍辅助检查的目的及意义、指出问题、回答问题、检查及督促下级医师等方面的内容。正（副）主任医师查房中，介绍国内外医学新动态方面缺陷190份，占95.0%;提出问题、解决问题方面缺陷192份，占96.0%;检查、督促下级医师方面缺陷179份，占89.5%。主治医师查房中，介绍国内外医学新动态、提出问题、回答问题、检查和督促下级医师方面缺陷均为200份，占100%，见表2。住院医师查房对病情的变化记录过于简单195份，占97.5%;医嘱的更改无记录的186份，占93.0%;辅助检查等无记录、分析157份，占78.5%。
表1 完成三级医师查房次数的病历情况 份数（略）
表2 查房质量缺陷情况 例（略）
3 讨论
在本次调查中，发现三级医师完成规定查房次数不足，特别是主治医师及正（副）主任医师查房，分析原因为:（1）医院管理不到位，规章制度不落实，未做到逐级负责制 ［2］ ;（2）科室未形成梯队建设，主治医师短缺;（3）各级医师对查房的重要意义认识不足，个别科室未形成三级医师查房制度;（4）住院医师责任心不强，上级医师查房内容未及时、认真地载入病程记录 ［3］ 。三级医师查房次数不足，同时存在严重的质量问题。住院医师对病情变化无明确的掌握，查体不全面，辅助检查无记录、特别是对辅助检查异常结果无分析，医嘱及护理级别的更改无记录、无更改的理由，查房内容比较空洞，而且对上级医师的查房内容未能详细记录，只用“同意目前的诊断及治疗”、“继续观察病情变化”之类的话一笔带过。主治医师及正（副）主任医师对查房的重要性认识不足，查房流于形式，查房前准备不足，特别是对疑难病症未能认真研究，对诊断、治疗缺乏自己的见解，不能介绍国内外医学新动态;同时缺乏责任心，查房 时对下级医师的指导不足，未能发现存在的问题并予以修正。正（副）主任医师查房有着及其重要的作用，通过查房要解决疑难病症，审查对新入院、危重患者的诊断治疗计划，决定重大手术及特殊检查，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗和护理的意见，进行必要的教学工作。
提高三级医师查房质量，进而提高医疗水平，是医院发展和建设的头等大事。因此，应规范三级医师查房内容，明确各级医师职责，同时加强管理力度，使三级医师查房制度化、规范化。职能部位应定期对三级医师查房进行检查，组织三级医师查房考核。考核结果与科室医疗质量、评聘、晋级等相结合，奖励优秀者，并进行示范查房，以促进各科室查房水平的提高。
参考文献
1 陈文彬.诊断学，第五版.北京:人民卫生出版社，2001，209.
2 张岚.从22所大医院病历中看三级医师查房情况.中华医院管理杂志，1999，15（11）:658-659.
3 应红.试行主任查房讲评工作提高查房质量.中华医院管理杂志，1999，15（11）:655-656.
（收稿日期:2003-03-31） |
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