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任增海 贾青敏 毕朝霞 方玉红 2005-12-13 13:41:02 中华现代临床医学杂志 2003年6月第1卷第3期
副瘤综合征是伴发肿瘤发生的一类综合征。它不是肿瘤直接引起，而由肿瘤间接产生。这些综合征与肿瘤无直接关系，但是总和肿瘤相伴，或前或后或同时发生，两者之间存在一定的因果关系。据估计约10%～20%患者伴发。约75%的患者在病程某一阶段会发生副瘤综合征 ［1］ 。副瘤综合征常与肿瘤的症状和体征同时出现，也有一些出现于肿瘤之前，可先于数月或数年，还有少数在治疗后或在肿瘤复发时才显现。副瘤综合征的发展一般与肿瘤的进程呈平行，即在肿瘤经手术、放疗和化疗后退缩或消失时，副瘤综合征随着好转和消失，在肿瘤复发、转移时再现。不同类型的肿瘤患者发生副瘤综合征的比例不同，其中以肺癌和胃肠道肿瘤较常伴发此征。笔者在临床上曾遇2例以副瘤综合征为首发症状而就医的患者，在常规检查中发现为肺癌，病情亦随着肺癌症状变化而变化。现报道如下。
1 病例资料
例1:患者，女，40岁，因左下肢条索状红肿疼痛伴发热2周，就诊于某脉管炎医院。B超检查示下肢静脉瓣膜功能不全。血管回流不畅，考虑为血栓性静脉炎;X线检查发现肺内占位;CT显示左肺中央型肺癌，纵隔淋巴结肿大;支气管镜检示腺癌，为求治疗而转入我院。患者无吸烟史，无咳嗽、咯痰，无胸痛。查体:浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心腹未见异常。左下肢可见沿血管走行的条索状红肿，压痛（+），局部皮温高。查血凝4项TT17s（凝血酶时间，正常10～16s），PT16s（凝血酶原时间，正常11～15s），APTT35s（部分激活的凝血活酶时间，正常30～50s），纤维蛋白原3.7g/L（正常2～4g/L）。结合患者的病史、体征及辅助检查结果，考虑血栓性静脉炎为肺癌的伴随症状。一方面应用抗凝、溶栓治疗，静滴尿激酶，症状略有好转。同时积极抗癌治疗，于入院10天后应用介入化疗术，应用环磷酰胺800mg，5-氟脲嘧啶1000mg，阿霉素40mg。3天后患者用力排便后胸闷、气短、大汗、血压下降、四肢湿冷、口唇紫绀。考虑患者血液高凝状态，栓子脱落致肺栓塞。立即急查血凝4项，TT29s、PT23s、APTT67s、纤维蛋白原2.2g/L，血小板90×10 9 /L。应用尿激酶静滴，溶栓、解除肺栓塞。患者症状好转，呼吸平稳，但因患者家庭经济原因，次日自动出院。纵观患者病情发展，凝血功能异常始为血栓性静脉炎，后出现肺梗塞，显示高度凝血状态。关于肿瘤患者发生凝血异常的原因尚无最终结论，但归纳起来，有如下3个:（1）肿瘤对血管内皮的损害;（2）肿瘤细胞激活血小板，从而启动了凝血过程;（3）肿瘤细胞及其分泌的因子或坏死因子能激活内源和外源性凝血。
例2:患者，女，56岁，因颜面及颈部红肿2个月就诊。患者于2个月前因“上感”后服用中药，随之出现颜面红肿，疑为药物过敏，服用“扑尔敏”“强的松”等症状好转不明显，红肿呈蔓延趋势，并出现典型皮肌炎症状:上眼睑出现紫红色斑，耳前、颈后和上胸部呈“V”字区扩张。查心肌酶5项，谷草转氨酶（ASK）88U/L（正常8～40U/L），肌酸激酶同功酶（CK-MB）87IU/L（正常0～24IU/L），肌酸激酶（CK）1130IU/L（正常30～200IU/L），乳酸脱氢酶（LDH）44.7IU/L（正常80～250IU/L），羟丁酸脱氢酶（HBˉDH）360IU/L（正常90～210IU/L）。住院查体时发现左锁骨上淋巴结肿大，CT示左肺上沟癌，侵及胸壁，穿刺淋巴结找到鳞癌细胞。在治疗中首先控制肺癌，应用阿霉素、足叶乙甙给予化疗，同时口服强的 松。随着治疗的进行，患者颜面红肿减轻，2周后复查心肌酶5项，ASK44U/L，CK255IU/L，CK-MB13IU/L，LDH210IU/L，HBDH183IU/L。随之应用放疗30次，共6000CGY，患者左锁骨上淋巴结消失，颜面红肿征象亦逐日好转，心肌酶五项均归于正常。
恶性肿瘤合并皮肌炎的发生率约9%～52%，是正常人群的5～7倍［2］ ，发生皮肌炎机率的高低依次为肺癌、鼻咽癌、乳癌、胃癌等。恶性肿瘤合并皮肌炎的时间有先有后，约30%在皮肌炎之前，20%同时发生，50%在皮肌炎之后，最长在皮肌炎之后3～5年发现肿瘤。本例患者皮肌炎症状先于肿瘤症状发生，且随着肿瘤的治疗，症状好转，亦符合副瘤综合征之特征。
2 讨论
肺癌是临床常见肿瘤之一。它的主要症状是咳嗽、咯痰、痰中带血，胸痛等。而以上2例均无这些典型表现，均以其他系统的疾病而表现，在检查中发现肺癌。因此，认识副瘤综合征的表现对肿瘤的诊断有一定的重要意义。首先，有助于肿瘤早期发现，部分副瘤综合征先于肿瘤出现能提醒做进一步检查。许多患副瘤综合征的患者往往最先就诊于非肿瘤科医生，且久治不愈。本文中2例患者均是就诊于非肿瘤医生，于检查中发现肿瘤。若能使这些医生警惕在副瘤综合征背后隐藏的肿瘤，则能早期发现它们。其次，应帮助制定正确的肿瘤治疗方针，副瘤综合征有时类似于肿瘤的远处转移，若误诊则使患者归入晚期而放弃治疗。另一种相反的情况是，患者确已发现转移，但有少数患者被误诊为副瘤综合征，从而给患者不必要的治疗。有时副瘤综合征使患者发生严重的临床症状，如皮肌炎，Lambert-Eaton肌无力症，患者因肌无力困于病床，常使患者误以为已病入膏盲而不予治疗，所以认识副瘤综合征有助于制定正确的肿瘤治疗方针。再次，应监视肿瘤，许多副瘤综合征的病情与肿瘤的发展呈平行;因而，监视副瘤综合征能作为肿瘤随访标准，在治疗中观察疗效，在治疗后作为复发和转移的间接征象。认识到副瘤综合征的重要性，从而更有利于肿瘤患者的早期诊断和治疗。
参考文献
1 汤钊猷.现代肿瘤学，第二版.上海:科学大学出版社，2000，593-594.
2 银正民.北京肿瘤急症学，北京:人民卫生出版社，2000，615-616.
（收稿日期:2003-03-18） |
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