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郑晓英 2005-12-13 13:41:03 中华现代临床医学杂志 2003年6月第1卷第3期
肺血栓栓塞（PTE）是血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其临床和病理生理特征。最常见的血栓是来自下肢深静脉及盆腔静脉、前列腺静脉丛等。我科自1989年1月～2001年4月间收治PTE患者115例，其中用肝素和华法令抗凝治疗67例，常规应用肝素，首次剂量12500U静推，继以12500～250000U24h持续静注，同时监测APTT时间，以调整肝素用量，使其维持在正常对照的1.5～2.5倍，肝素治疗7～10天，停肝素前3天加服华法令，监测PT时间以调整其用量。在住院抗凝治疗过程中，3例再发致死性肺栓塞，均于活动后突发呼吸困难或咯血，随即死亡。占PTE抗凝治疗患者的4.5%。
1 临床资料
例1，患者，男，70岁，因“突发胸闷、气短、咯血半日”为主诉于1997年11月28日入院，当时无胸痛，既往3年前因下肢静脉曲张而行“左大隐静脉剥脱术”。查体:体温38.0℃左右，发绀，双肺未闻及干湿性罗音，右下肢静脉曲张，血气分析示PaO 2 60.5mmHg，PaCO 227.0mmHg（1mmHg=0.133kPa），血WBC15.1×10 9 /L，ECG示T Ⅲ 低平、双向，肺CT示左肺上叶后段片状密度增高影，边缘模糊。其内密度不均，肺ECT示左肺尖后段、前段核素分布稀疏区，及双下肢静脉回流功能障碍，双下肢静脉炎、疑血栓，心脏和下肢超声多普勒检查未见异常。诊断为急性PTE。予常规肝素和华法令抗凝治疗，肝素治疗第2日起，患者胸闷、气短及咯血症状明显缓解，体温逐渐降至正常，血PaO 2 恢复至87.8mmHg，血WBC恢复正常。在此抗凝治疗期间，患者经过良好，情况稳定，无出血倾向。抗凝治疗第9日，患者大便后站起时突然呼吸困难加剧并大咯血，当即死亡。
例2，患者，男，57岁，因“突发呼吸困难2天”于2001年4月11日入院，当时无胸痛、咯血。入院查体:发绀，双肺未闻及干湿性罗音，双下肢无水肿。入院第2天开始发热，体温38.0℃左右，同时双肺出现广泛哮鸣音，血气分析示PaO 250.2mmHg，PaCO 2 29.9mmHg，血D-dimer升高为2.0mg/L，血WBC14.99×10 9 /L，ECG示极度顺钟向转位，右室增大，肺CTA示左肺动脉上支可见半月状密度减低区，双下肢超声多普勒检查未见血栓征象，但左胫后静脉、左胫前动脉血流速度降低。患者入院第4天开始出现咯血及胸痛，呼吸困难仍然很重，据此诊断为急性PTE，但栓子来源未明。予肝素常规治疗后病情有所缓解，于肝素治疗第4天夜间，患者大便后突发呼吸困难加重，经抢救无效死亡。
例3，患者，男，41岁，因“突发胸痛、呼吸困难1天”于1990年3月17日入院。入院查体:双肺无干湿罗音，右下肢肿胀。血气分析示PaO 2 71mmHg，PaCO 2 30.2mmHg，血WBC13.00×10 9 /L，心电图示电轴右偏，胸片及肺CT示右下肺小片影，超声多普勒检查示右下肢股静脉血栓形成。入院后第4天始体温升高，在37℃～38℃之间，据此诊断急性PTE，予肝素及华法令抗凝治疗，肝素治疗9天，于第7天重复口服华法令，治疗期间反应良好，上述症状减轻。口服华法令第8天复查下肢多普勒，检查结束后患者坐起（即由卧位至坐位）时再发呼吸困难加重，随即死亡。
2 讨论
肝素治疗PTE过程中及治疗后口服华法令阶段仍有再发致死性肺栓塞危险。肝素可以提高PTE患者的生存率、降低病死率及减少复发率，当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，也可抑制血小板聚集及脱颗粒，防止活性物质释放，并促使纤维蛋白溶解，从而终止血栓的生长及促其溶解。肝素的这一作用较溶栓剂弱得多，对大块PTE或PTE发生在5日内，又无禁忌证的前提下，选用溶栓治疗更为理想。
抗凝治疗不充分。肝素治疗最常用的监测手段是APTT时间，但这种最常用的凝血试验不能直接反映血浆肝素水平，即使后期治疗很充分，肝素初始治疗不充分仍可能会导致远期复发率的增加。一项回顾性研究证明，通过调整持续静点的肝素用量达到APTT时间大于对照组的1.5倍，复发率将会减少，认为临床血栓复发一般发生在肝素用量小于1250U/h时。
首发肺栓塞不是大块肺栓塞，即致死性肺栓塞，复发时可发生致死性栓塞。此时可能有两种情况:第一，再发肺栓塞为大块肺栓塞;第二，首发肺栓塞时肺血管床阻塞小于50%，再发肺栓塞时，再次肺栓塞总和使肺血管床阻塞超过50%。通常情况下，在肝素治疗取得满意效果后，口服华法令常常令医生、病人和病人家属对该病放松警惕。事实证明，活动后可再发致死性肺栓塞。
至于何时可以排除危险因素，目前尚无明确的时间可定。笔者认为要依栓子来源而定，只要栓子来源未去除，本病的危险因素就依然存在。栓子来源常常非常隐匿，有资料报道，栓子来源不明确的占20%，这些所谓“隐匿”部位的血栓也可是巨大、次巨大块栓子，而并非完全由股静脉水平以上的DVT引起，注意查找栓子来源，有助于判断病情及预后。
综上所述，肺栓塞在使用肝素和（或）华法令治疗中及治疗后，仍有可能再发致死性肺栓塞，而危及患者生命。故提请临床医生予以注意。
（收稿日期:2003-06-10） |
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