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祁侠 2005-12-13 13:41:03 中华现代临床医学杂志 2003年6月第1卷第3期
胆囊切除术是腹部外科最常见的手术之一。医源性胆管损伤多数是在施行胆囊切除术时发生。随着腹腔镜的广泛开展，医源性胆管损伤的发生率有上升趋势。及时发现与处理，愈后尚好，否则后果严重。我院20年间在300余例胆道手术中遇到3例，均为胆囊切除术病例。其中肝总管横断2例，肝总管侧壁损伤（Mirizzi综合征）1例。均于术中吻合或修补。因2例横断与常规处理不同，现报告如下。
1 病历摘要
例1，患者，女，入院诊断:胆囊息肉合并慢性胆囊炎。于1997年9月7日在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中因解剖变异。胆囊管于肝总管后内侧与其伴行，粘连，将肝总管误认为胆囊管切断，断端整齐，距左右肝管汇合处1cm、管径约0.5cm。处理:切除胆囊后稍加游离两端肝总管，行端端吻合，吻合前先内置硅胶管作为支撑，断端用3-0丝线，针距2mm，距创缘1mm，外翻缝合一层。硅胶管是用输液器剪成约50cm长的管子。近端剪成鱼嘴状，上唇用3-0丝线缝合固定于左右肝管汇合处，腔内进针，腔外打结。胶管远端通过十二指肠乳头，距空肠起始约20cm引出，出口荷包包埋并悬吊固定于腹壁引出体外处。空肠段硅胶管开数个侧孔。术后2周闭管，7个月拔管，恢复顺利。随访5年无并发症。
例2，患者，女，入院诊断:慢性胆囊炎。于1998年4月11日在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中在没有搞清肝总管，胆总管，胆囊管三者关系情况下，盲目切断胆囊管，结果造成左右肝管汇合下2cm处横断。此例处理方法同上。不同之处是硅胶管从十二指肠降段下端引出肠壁，出口处用网膜覆盖。术后2周闭管，6个月拔管。恢复顺利。随访至今无并发症。
2 讨论
肝总管长约2～4cm，直径约0.5cm。其位置高，管径细，修复有一定难度，特别是横断损伤，另外修复后并发瘘和狭窄的机会也较多。通常损伤后常规用T型管支撑吻合或修补。缺损较多可用胆囊颈部肌瓣，胃窦后壁浆肌瓣修复。更多的则需要作Roux-y胆肠吻合。本文2例肝总管高位横断采用了与上述不同的方法，且效果较好。总结有以下经验供参考。
（1）2例手术成功:一是择期手术，胆道无炎症;二是术中及时发现，及时处理;三是局部无张力，断端血运好。（2）因肝总管横断的位置较高，T型管短臂较短，在远端肝总管上纵行切口置入T型管，并使T型管短管通过吻合口起支撑作用，势必切口距断端要近一些。这样既不便于横断处理的吻合，又造成一处胆管壁的损伤，增加了术后早期形成瘘和晚期形成瘢痕狭窄的机会，故而采用了硅胶管支撑的方法。（3）选择硅胶材料是为了长时间留置，选适当的口径是为了既能起支撑作用，又能通过奥狄氏括约肌进入肠腔。肠道内的侧孔能在闭管后使胆汁引流入肠道。（4）硅胶管近端剪成鱼嘴状是为了使左右肝管内的胆汁引流更通畅。固定上唇一针是为了防止近端硅胶管脱出至吻合下失去支撑作用。拔管时稍加牵引未感困难。（5）选择此方法先要确保肝内胆管无结石残留，术后无阻塞管腔的危险。（6）拔管时间参照T型管作支撑时的拔管时间，文献报道一般在6个月以上。
总之，医源性胆管损伤关键在预防。要重视每1例手术，熟悉胆囊三角的解剖，时刻想到解剖变异的存在，确认肝总管，胆囊管，肝总管三者关系后再切除胆囊，文献报道认为采用顺行，逆行相结合的切除方法为好。一旦发生类似上述的高位横断损伤，此方法可供参考选择。
（收稿日期:2003-05-05） |
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