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丁和义 2005-12-13 13:41:04 中华现代临床医学杂志 2003年6月第1卷第3期
类风湿关节炎（RA）是以累及周围关节为主的多系统损伤的常见致残性自身免疫性疾病 ［1］ 。病因不甚明确，病情复杂，缠绵难愈，治疗方法虽多，但疗效不佳;常因西药长期治疗的毒副作用而中断治疗，中药虽副作用较小，但用药时间长，疗效缓慢，而患者未能坚持治疗。笔者在临床中体会到，如对RA患者施行中西医结合治疗，可减少患者的痛苦、改善其症状、缩短用药时间，达到较满意的疗效，说明在不同阶段应用中西药治疗，对RA的病情过程有一定的互补性。为此，就中西医结合治疗RA的互补性作以下探讨，旨在临床上寻求对RA患者提供一行之有效的方法，提高其生存质量。
1 西医治疗RA的现状及毒副作用
西医认为RA是一种多因素引起的自身免疫性疾病，RA的基本病理变化是滑膜炎，关节外病变主要为类风湿结节和血管炎。20世纪90年代后，一些专家认识到RA是一种对器官损伤重、破坏性强的疾病，主张慢作用药与免疫抑制剂选择性联合应用，这些药物主要有甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟咪特等。对于发热关节肿痛主要用非甾体类抗炎药，如尼美舒利，奈丁美酮等;伴有血管炎者加用激素治疗，此外还有生物制剂、免疫净化、干细胞移植等疗法。RA的治疗时间较长，非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、激素的使用，会使患者出现难以防范的不良反应和矛盾性问题。使用慢作用抗风湿药和非甾体抗炎药可以引起胃肠不适、头晕、头痛、脱发、口腔溃疡、肝功能不良、骨髓抑制等，使患者难以完成总量药物的治疗;激素的使用，可使患者出现激素依赖现象，激素撤减过程中，出现病情复发、缠绵难愈。所有这些毒副反应，都极大限制了RA的临床治疗，对患者的生存质量产生不良的影响。
2 中医对RA的认识及治疗现状和不足
中医典籍中无“类风湿关节炎”的记载，从RA临床表现来看，属于中医“痹证”范畴，与痹证中的“历节”“白虎历节”“骨痹”“筋痹”“鼓槌风”“痹”类似。中医学认为先天禀赋不足，肝肾亏损、气血虚弱以及寒冷潮湿、疲劳创伤、精神刺激、营养不良是本病的病因和病情反复发作的诱因，由于诸多因素所致其病机较为复杂。风寒湿邪侵袭人体，痹阻经脉，久痹不已而导致气血虚弱、肝肾亏损，内伤脏腑，使脏腑、气血阴阳失去平衡，病理产物痰浊与瘀血留滞经脉关节、耗损气血。RA的病情复杂多变、虚实错杂，有关资料将本病分为活动期和缓解期 ［2］ 。（1）活动期:①卫阳不固、痹邪阻络，治以祛寒除湿、和营通络，方用防己黄芪汤合防风汤加减。②邪郁而壅、湿热痹阻，治以清热除湿、宣痹通络，方用宣痹汤合三妙散加减。（2）缓解期:①痰瘀互结、经脉痹阻，治以活血化瘀、祛瘀通络，方用身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。②肝肾同病、气血两损，治以益肝肾、补气血，方用十全大补汤合独活寄生汤加减。
中医辨证中存在的不足:近年来中医中药以毒副作用小等优势，采用辨证施治的原则，对本病治疗有一定的疗效。但从中医治疗RA的情况看，首先是对RA病机认识不深入、不统一，诊断不明确、不具体，笼统按“痹证”论治组方，尽管各有特点，但重复性差，缺乏足够样本及远期（3年以上）疗效的观察。在临床中，由于对RA滑膜炎的控制需要较长时间，常使患者不能坚持，治疗半途而废影响疗效。
3 中西医结合治疗RA的互补性问题
近年来，不少同行清楚地认识到中西医药物各自作用的局限性，提出主张中西医结合或综合治疗RA。认为辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，在RA治疗中尤为重要，是治疗RA的一条思路。目前，风湿病学界对RA的治疗比较统一的认识认为 ［3］ :（1）要早期诊断RA;（2）早期发现进行性RA;（3）早期联合应用病情缓解药;（4）注意新药物的作用;（5）中西医结合;（6）观察远期疗效。
3.1 扬长避短，合理施治 早期RA一旦确诊，就应严密制定出至少2年的治疗计划，还应辨别是良性或是进展型RA，这对控制治疗措施极为重要。如果治疗不当，一般在1～2年内发生骨关节侵蚀，关节功能明显受到影响，因此目前主张早期积极治疗以控制病情发展，在患者能耐受的情况下，尽可能快联合用药。大量的临床实践证实，中西医结合疗法能有效地调节机体免疫功能，减轻肝肾损伤，提高疗效，明显减少单纯西药治疗时免疫抑制剂、非甾体抗炎药及激素用量，说明有些中药具有调节免疫和肾上腺皮质功能的作用，具有抗炎镇痛和慢作用药的特点。如雷公藤多甙，药理学研究表明，具有抗炎镇痛和免疫抑制作用，既能抑制前列腺素合成，又有兴奋垂体—肾上腺皮质系统抑制细胞和体液免疫。其临床作用兼具非甾体抗炎药和慢作用药的特点。以正清风病宁为代表的青藤碱制剂，由于有一定的慢作用，与甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等联合使用，可减少药物剂量，从而降低了药物毒副作用。白芍总甙 是常用的传统中药，有养血柔肝、缓解止痛等作用，药理研究表明，有抗炎缓痛、抗应激和异常免疫功能的双向调节等作用，白芍总甙还有保肝、抗氧化等作用;临床研究表明其安全性高、起效较慢，可能属于慢作用抗风湿药物。中药的加用，有助于RA患者功能改善，有助于激素的减撤，防止反跳现象的发生，减少治疗过程中消化道溃疡、股骨头坏死等并发症，改善患者的生活质量。
3.2 辨病与辨证的结合 现代中药药理研究认为调和阴阳药具有免疫调节作用。养阴药能减轻免疫抑制剂引起的副作用，还能抑制免疫功能的亢进;益气药可以提高机体非特异性免疫功能;疏风清热利湿药有消炎脱敏的作用;化痰软坚药具有免疫抑制作用;清热解毒药具有抑制超敏反应，消除免疫复合物的作用;活血化瘀药具有改善患者的血液高凝状态，配合补肾药促进骨髓造血功能，可以对抗甲氨蝶呤等所致免疫功能过度抑制。这些研究从现代医学的角度为治疗RA提供了理论依据，展现出治疗上的优势。
中西医结合治疗RA，主要是辨病与辨证相结合，在急性、进展期应以联合治疗为主，迅速控制病情，防止关节受累。同时本着“急则治其标”的原则，采用清热利湿、健脾养阴益胃治法，控制滑膜炎性反应。病变的破坏与消耗使人体内环境紊乱、抵抗力下降，出现虚实错杂、阴阳失调、气血瘀滞、痰凝阻络等表现，这时中药治疗就应以扶正补虚为主要治疗手段，发挥中医药补肝肾、益气血、调理脾胃的功能，改善体质，调节机体免疫功能，提高疗效。慢作用抗风湿药作为目前的首选治疗药物，与中药的有机配合显得尤为必要，可以扬长避短，发挥两者各自的特长，产生协同优势。
总之，RA目前仍是威胁人类身体健康的一种疑难病证，单独依靠任何一种药物尚不能达到理想的治疗效果。发挥传统医学优势，将中医药与现代医学有机地结合起来，找到一个在临床上行之有效的方法，以减少患者痛苦，提高患者生存质量。
参考文献
1 路志正，焦树德.实用中医风湿病学，北京:人民卫生出版社，1996，5-9.
2 杨虎天，魏强华.中医药治疗风湿病的进展及评述.中华风湿病学杂志，2002，12:389-390.
3 侯丽萍.风湿病学术研究及临床应用.当代中国出版社，2002，9.
（收稿日期:2003-03-24） |
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