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李新民 2005-12-13 13:28:45 中华现代中西医杂志 2003年4月第1卷第1期
随着人民生活不断提高，糖尿病患者逐年增多，而并发足坏疽的患者亦有上升趋势。本病坏疽发展快，病情难以控制，致残率高，属中医“消渴”、“脱疽”范畴。我们采用中西医结合治疗60例，并重视局部创面处理方法的改进，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例患者中男29例，女31例;年龄32～84岁，平均年龄59岁;坏疽发生至就诊时间最早3天，最晚32天，平均17天;其中6例并发肾病，5例脑血栓偏瘫，37例心肌缺血。本组患者糖尿病史10年以内者23例，10～20年者31例，发生坏疽后才查出有糖尿病者6例。诱因:修脚感染13例，擦伤感染17例，取暖烫伤感染4例，无明显诱因者26例。对35例湿性坏疽伤口分泌物做细菌培养均为阳性，包括需氧菌和厌氧菌。需氧菌中以肠杆菌属最为多见，其次是柠檬酸杆菌、埃希菌属;厌氧菌中常见有拟杆菌属、嗜纤菌属及梭菌属。实验室检查:血糖均在10.6～27.3mmol/L范围内，尿糖 （++++）23例，（+++）32例，（++）5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 中医治疗 以清热解毒、活血化瘀为主，根据坏疽感染的程度及性质，结合全身情况随证加减。基本方:当归30g，丹参30g，赤芍30g，银花30g，连翘30g，川牛膝15g，生甘草3g。加减:干性坏疽加地龙20g，元参30g，寸冬15g;湿性坏疽加公英30g，黄连6g，黄柏15g，黄芩15g，栀子10g;疼痛较重者加元胡10g，川楝子10g;大便干结者加生地30g，大黄6g;口渴较重者加天花粉15g。
1.2.2 西医治疗 （1）防治感染:一是全身用药，静脉给予足量抗生素;二是坏疽局部处理。发生在趾部的干性坏疽用黄马酒精外涂（黄连30g，制马钱子15g，75%酒精300ml，浸泡5天后使用）以防坏疽湿烂感染，待坏疽与正常组织边界分离，局部血运改善后将坏疽切除缝合或部分缝合，血运差者不缝合，骨断面在正常软组织内1cm，每天清洁换药。坏疽发生在足背或足底部者，切开引流、减压，蚕食性切除坏死组织，条件许可时做半足切除。湿性坏疽感染较重，通过细菌培养采用有效抗生素静滴或局部湿敷，必要时做坏疽周围封闭，防止感染扩散，充分切开引流，切尽坏死组织，必要时可剔除坏死肌腱。每天冲洗，坏死组织脱尽，感染得到控制后，如创面大、皮肤破坏较多，局部血运较好的情况下做点状植皮。小创面外用生肌膏，隔日换药1次，直到痊愈。（2）积极治疗原发病:严格控制血糖，必要时注射胰岛素，务必把血糖控制在正常或接近正常范围内。努力改善全身情况，对并发心、脑、肾等脏器病变者对症处理。必要时请相关科室会诊，协助治疗。（3）改善肢体血运:患肢供血差者在抗感染的同时，配合溶栓、化纤或活血化瘀药物，交替使用尿激酶、降纤酶及复方丹参和脉络宁等。
2 结果
60例患者治愈23例，单纯截趾者15例，半足切除11例，高位截肢者8例，并发尿毒症转科治疗3例;本组患者疗程1～2个月者32例，2～4个月者28例。
3 讨论
糖尿病发生足坏疽一般分为两种:一是干性坏疽，是因缺血引起，临床表现均有患肢供血严重不足现象。二是局部感染。临床观察后者比较多见，二 者均可导致组织坏死，坏死组织又促进细菌的繁殖，使创面迅速扩大。此类患者多为高龄患者，多伴有其他脏器病变，身体条件差、抵抗力低下，治疗比较困难。因此我们在临床治疗方面特别重视坏死组织的清除。处理病灶是根据患者的全身情况，如身体条件许可，则大面积清除坏死组织，包括坏死肌腱及死骨、关节囊及关节软骨。若全身中毒症状严重，只采取切开引流，待全身情况改善后再做进一步清创。干性坏疽是缺血性创面，着重应用活血化瘀及扩血管药物，积极改善患肢血运，待坏死组织与正常组织分离，血运改善后再做病灶清除。糖尿病坏疽的肢体供血情况与坏疽发生的部位、面积及预后关系密切。本组8例股动脉搏动消失的患者，坏疽发生的部位较高，病势发展快，虽经多方积极治疗，终未能控制坏疽发展，不得已做高位截肢术。52例股动脉没有闭塞的患者，除3例有严重尿毒症转科治疗外，其他49例经综合治疗，均保住了肢体。这提示糖尿病患者发生高位动脉闭塞引起的坏疽保守治愈的可能性不大，应采取积极果断的措施。
（收稿日期:2003-03-30）
作者单位:476100河南省商丘市第一人民医院
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