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宋庆恒 2005-12-13 13:50:13 中华医学实践杂志 2003年6月第2卷第6期
笔者近30年临床工作中，根据实际条件，运用中西医结合方法治疗梗阻性化脓性胆管炎30例，疗效满意。现特介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男12例，女18例，年龄:35～40岁4例，40～50岁10例，50～65岁16例。
1.2 诊断依据 本文30例都有反复发作的胆道感染史和胆道结石手术史，每次发病都有黄疸，右上腹部及剑突下剧烈绞痛，疼痛时向右肩部放射，伴有高热、寒战、恶心、呕吐等。血常规检查:白细胞及中性粒细胞数升高;彩超检查:胆管扩张。
2 辨证分型
急性梗阻性化脓性胆管炎的病因病机极为复杂，它相当于伤寒结胸病，隶属中医的结胸、肋痛、黄疸等病范畴，其病理机制如下。
2.1 西医认为 胆汁滞留，细菌感染等都是发生本病的主要因素。
2.2 中医认为 胆与肝的关系至为密切，是六腑之一，腑以通为用，肝胆功能失常，情志不舒，饮食不节，恣食肥甘厚味，寒热不慎等导致疏泄失制，气滞血瘀，湿热壅阻影响肝胆的正常功能，因而产生了“不通则痛”的病理状态。在临床上可分两大类型:（1）气滞瘀阻型;（2）湿热脓毒型。但是这两个证型在它发生发展的过程中，往往又常同时表现于临床，所以在实际治疗中，还应该根据辨病与辨证相结合的原则，进行辨证论治，采取综合措施，拟定“祛邪扶正”或“扶正祛邪”功补兼顾的治疗法则。
3 治疗方法
中医方药:以柴胡陷胸汤合四逆汤加味，疏肝利胆，清热祛湿，化痰散结，排石止痛为治。药用:茵陈、金钱草、柴胡、黄连、黄芩、山栀、瓜蒌仁、枳实、半夏、厚朴、竹茹、鸡内金、海金砂、大黄、芒硝等。
西医用药:因本病具有发病急、细菌毒性强等特点，故适当配合抗菌药可以更快地控制感染，每日可选用青霉素、氨苄青霉素或氯霉素、庆大霉素，2～3种联合使用;内服50%硫酸镁30ml，日服1次，以解痉利胆。如脉搏增快、血压下降，出现中毒性休克现象，可输液扩充血容量，纠正水和电解质紊乱。静脉滴注阿拉明、多巴胺、地塞米松等药抢救治疗。
4 治疗结果
本文30例，经过中西医结合治疗，一般在2～3周内患者疼痛消失，黄疸消退，畏寒发热解除、血象恢复正常。彩超检查:胆管不扩张。
5 病案举例
患者，女，45岁，农民，右上腹阵发性绞痛反复发作7年，加重5天。患者于1985年开始右上腹阵发性绞痛反复发作，1992年于某医院作胆囊摘除取石术。但不久又复发，每次发作都伴有黄疸及畏寒发热，又于同年10月在上海某医院诊断为:“急性梗阻性，化脓性胆管炎”，建议住院治疗，因经济困难，遂返乡。近5日因病情加重，伴呕吐绿水，故来就诊。
体检:T39℃，脉搏110次/min，脉弦细数，血压120/75mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，重病容，巩膜及全身Ⅱ°黄染，舌质红，苔厚黄燥，右上腹有手术切口疤痕长约10cm，右上腹腹肌紧张、压痛明显，肝脾未触及，血白细胞16.6×10 9 /L，中性85%，黄疸指数32U。
西医诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎。
中医诊断:伤寒结胸，辨证为湿热脓毒型。
西医治疗:5%葡萄糖盐水500ml，青霉素800万U或氨苄青霉素5g（皮试）。地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml。庆大霉素24万U，地塞米松5mg，654-210mg，10%氯化钾10ml。10%葡萄糖液500ml加能量合剂，静脉滴注1次/日。维生素K 3 10mg肌肉注射2次/日。
中医治疗:拟清热解毒，疏肝利胆，化瘀排石止痛。处方:金钱草30g，茵陈30g，柴胡、玄胡各15g，黄芩10g，山栀10g，枳实10g，木香10g，鸡内金20g，瓜蒌仁15g（杵），茯苓10g，水浸两煎，每日1剂，频服。
经过上述治疗，患者寒热症状逐渐减轻，2周后疼痛消失，黄疸消退，血象正常，彩超检查胆管不扩张，病告痊愈。追访3年，未复发。
6 讨论
急性梗阻性化脓性胆管炎，祖国医学无此病名，但其病理性质、发病机理和临床表现颇类中医《伤寒论》中所记载“太阳病，重发汗而复下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所发，小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者”的热实结胸一证，而发病部位又属“肋病”范畴，故笔者在辨病与辨证结合的基础上，根据中医治疗的原则，既用大陷胸汤，以荡涤湿热，又用“呕而发热者”的柴胡疏肝利胆，拟立一个散热开结、化瘀排石的法则，而结合西医的抗感染、松弛奥狄氏括约肌，从而来达到止痛、治愈的最终目的。本文30例都是胆系手术后反复发作的病例，当时既因手术未能彻底治愈，又限经济关系，患者不愿再行手术而又须及时处理，在此情况下，用中西医结合的理论，中西医结合治疗，相辅相承，相得益彰，取得了较为理想的效果。值得临床推广。
（收稿日期:2002-10-02） |
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