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陆志伟 邓继平 林玉霜 2005-12-13 13:50:13 中华医学实践杂志 2003年6月第2卷第6期
丙泊酚因为起效快和易于苏醒广泛应用于临床麻醉。本文将丙泊酚应用于麻醉后期，而使病人在苏醒期平稳而舒适，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料 选择ASA I～Ⅱ级择期贲门、食道下段癌手术60例，其中男43例，女17例。随机分成3组。
1.2 方法 全部病人术前肌注鲁米那钠2mg/kg，阿托品0.008～0.01mg/kg或东莨菪碱0.3mg。局麻下行C 8～9 间隙硬膜外穿刺，置管固定后注试验剂量2～4ml，5min后确定阻滞平面后（阻滞平面不确定的排除于研究之外），以芬太尼0.2mg，硫贲妥钠5～8mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg静注，诱导气管插管，以德尔格Fabius麻醉机控制呼吸，惠普插件式多功监护仪监测ECG、BP、CVP、HR、SpO 2 ，诱导后插导尿管观察尿量并保留至术后。1%～2%安氟醚持续吸入，维库溴铵2～4mg间断推注维持麻醉，并根据血压、心率给足硬膜外局麻药（1.0%利多卡因+0.375%布比卡因6～10ml），每小时追加2～4ml。全部病人手术结束前30min停给维库溴铵，并自硬膜外管接镇痛泵（0.15%布比卡因100ml+吗啡8mg，氟哌啶5mg）2ml/h行硬膜外镇痛。其中A组手术重要步骤完成后停安氟醚并开大氧流量达8L/min，以丙泊酚2mg/（kg·h）微泵输入，手术结束后停丙泊酚，对苏醒过程中有躁动者可再以丙泊酚10mg静注，直到能完全清醒;B组手术重要步骤完成后停安氟醚并开大氧流量达8L/min，以咪唑安定0.1mg/（kg·h）微泵输入，手术结束停咪唑安定，苏醒过程中有躁动者可再静注咪唑安定0.5mg，直到能完全清醒;C组至手术结束停安氟醚吸入并开流量达8L/min。观察苏醒期BP、HR，病人唤醒时间、拔管时间和躁动、寒战、恶心、呕吐情况和拔管后Glasgow评分。全部病人不使用催醒剂，拔管指征:潮气量6ml/kg，12次/min2 95%以上，呼唤能睁眼，握手有力。对C组，如出现躁动、不耐管，激烈呛咳，且不能配合指令者;如 潮气量、呼吸频率、SpO 2满意，则予拔管。躁动评级:Ⅰ级:轻度甩头，挣动;Ⅱ级:甩头，挣动欲拔管;Ⅲ级:甩头，挣动欲拔管甚至翻身。
1.3 统计分析 计量资料以均数±标准差（X±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用X 2 检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
手术时间A组180.63±10.55min，B组177.98±7.63min，C组179.00±12.33min。A组丙泊酚总量±12.35mg，B组咪唑安定总量5.16±1.03mg。A组和B组各有2例和3例Ⅰ级躁动，重复给药即可控制躁动。C组11例发生躁动，其中3例Ⅰ级躁动;4例Ⅱ级躁动;4例Ⅲ级躁动，需按压并迅速拔除气管导管才能防坠落。B组和A组在苏醒过程和苏醒质量基本相似，但B组唤醒和拔管时间均较长，且B组拔管后有7例再次入睡但可唤醒，A组却无。A、B组全部病人清醒后无诉术中知晓或不愉快回忆。C组9例在拔管后一直叨“尿急”，完全清醒后则反而安静。随访亦无术中知晓和不愉快回忆。见表1。
表1 3组病人一般情况和苏醒期情况比较 （略）
3 讨论
安氟醚自问世以来一直占据着吸入麻醉药的主导地位，与以往的挥发性麻醉药相比具有毒性小，诱导和苏醒迅速等优点 ［1］ ，但实际应用中，其苏醒仍需一个过程，且易出现苏醒期躁动、肌肉颤搐，完全清醒后可自行消失 ［2］ ，其苏醒时间受持续吸入时间和肥胖、年龄等因素的影响，复合麻醉如芬太尼等由于降低安氟醚的MAC可延迟其苏醒和增加其躁动 ［3］ ，但当今的全麻却以复合麻醉为主流。本组由于联合硬膜外麻醉，芬太尼用量相对较少。躁动对病人的不利主要在耗氧增加、心血管反应强烈、挣动不利于护理甚至坠床等危险。本研究将丙泊酚和咪唑安定用于麻醉后期，提前停用安氟醚，使苏醒过程中的兴奋期在丙泊酚和咪唑安定的镇静作用中度过，躁动明显减少，血压、心率平稳，拔管后病人的苏醒质量高。但咪唑安定排泄慢、作用时间较长 ［4］ ，而丙泊酚起效快、苏醒迅速、无蓄积、可控性强 ［5］ ，从而B组唤醒时间和拔管时间均明显长于A组。躁动可能是疼痛、导尿管、引流管、气管导管等刺激引起，但根本是吸入麻醉药的残余引起的大脑皮层不全抑制。本研究在联合硬膜外麻醉和术后镇痛下完成，排除了疼痛这一引发躁 动的主要因素，因此可以推断C组躁动和寒战是安氟醚的苏醒期副作用。拔除气管导管到病人全清醒这段时期是易发生舌根后坠、缺氧、反流、误吸的危险时期，A、B两组全部病人均能在完全清醒下拔管，C组却有3例由于躁动不得不在病人不能唤醒的情况下拔管。与全凭静脉丙泊酚麻醉相比，前期吸入安氟醚使麻醉中遗忘作用增强，知晓减少，因此麻醉效果较理想，同时费用大为减低，因此是基层医院比较理想的麻醉方法。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，北京:人民卫生出版社，1987，164.
2 杨献瑞，张秀勤.安氟醚的药理及临床应用.荷泽医专学报，1994，1（6）:73.
3 鲁开智，程建宝，陶国才.芬太尼对安氟醚MAC和MAC-BAR的影响.重庆医学，2002，31（1）:15.
4 Delucia JA，White PE.Effect of midazolam on induction and recovery charactersties of propofol.Anaesth Analg，1992，74:63.
5 Seasle NR，Sahab P.Propofol in patients with cardiac disease.Can J Anaesth，1993，40:730.
（收稿日期:2003-03-28） |
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