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张继志 邱涛 2005-12-13 13:50:13 中华医学实践杂志 2003年6月第2卷第6期
下肢血栓静脉炎，是妇产科术后常见并发症，如诊治不及时，可导致盆腔静脉或肺栓塞，危及患者生命，由于本病与下肢深静脉血栓形成临床表现相似，易误诊而延误治疗。为此将我院近几年所发生3例下肢血栓静脉炎的诊治经验结合文献报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例，经腹剖宫产2例，子宫切除1例;年龄26～48岁，平均33.6岁。均无血栓病史，术前检查心、肺、肝、胃功能正常，血生化检查均正常值（含血凝四项）;术后均常规静滴甲硝唑3天，青霉素5天，持续导尿3天。出院时T36.7℃～37℃，白细胞总数（WBC）正常值，但中性粒细胞（N）大于0.76以上。
1.2 临床表现 发病时间:3例分别于术后第10天、12天、13天，为左下肢;最早表现低热T37.5℃～38.5℃，呈弛张热型。伴寒战2例。随后出现患肢持续性疼痛，肿胀不明显，往往先以感冒处理，不见好转，上述症状加重，患肢出现肿胀，活动受限，尤其是大小便（蹲位）时胀痛加重，多在此时就诊。症见患肢明显肿胀，皮纹消失，直腿伸踝试验（Homan征）阳性，腓肠肌压迫试验（Nouhof征）阳性，3例均有。彩色多普勒确诊。窝及股静脉血栓，血常规WBC正常，但N高，活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（INR）2项超出正常范围值。
2 治疗方法
2.1 应用足量抗生素、菌必治1.0g静滴，2次/d，至体温正常，停药。
2.2 补充肝素抗凝及溶栓 肝素6250U皮下注射每日1次，体温正常3天后停药。低分子右旋糖酐500ml+抗栓酶0.5U静滴，每日1次;肠溶阿司匹林25mg，3次/d口服。8天为1个疗程。
2.3 局部溶栓 患者平卧位，找到股动脉，用7号头皮针，穿刺成功后，依次推注654-25mg，复方丹参注射液20ml。抗栓酶0.5U（配生理盐水10ml）隔日1次，3～4次。治疗期查pc及凝血酶时间四项，防止出血。
3 治疗结果
3例患者治疗后，1个疗程痊愈1例，2个疗程痊愈2例，均无出血及肺栓塞。
4 讨论
妇产科术后下肢血栓静脉炎，其发病因素与治疗原则不同于下肢深静脉血栓形成，前者是厌氧菌感染所致，该菌在体内分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血 ［1］ 。治疗以杀菌溶栓为主。后者发病多与血栓形成的三要素有关 ［2］ ，治疗以抗凝溶栓为主。但两者的临床表现相似，易误诊而延误治疗，导致严重的并发症。因此，提高临床认识是防止误诊的关键。
4.1 诊断与鉴别诊断 复习文献结合本组临床表现，笔者认为该病有以下特点:（1）多见于青壮年，近期有妇产科手术史、伴低热，本组3例;（2）发热呈弛张型，有时寒战 ［1］ ;（3）早期患肢持续性痛，尤其蹲位时加重、肿胀;（4）血常规检查，WBC正常，但N偏高，大于0.76。然而下肢深静脉血栓形成，多见中老年人，无性别差异。以往有血栓病或髋部手术史，早期无发热及寒战，患肢多有酸胀痛或不适，中性粒细胞正常，鉴别不难。
4.2 防治 该病的防治，不仅要重视术前准备，还应严密观察术后病人体温和下肢变化及中性粒细胞高等临床特点。此是早期诊治的关键。本组3例由于经验不足，忽视了早期临床特点，若及时给予菌必治治疗，能及早控制发生。实践证明菌必治能有效杀灭厌氧菌，使体温在短期内恢复正常，疼痛随之消失。皮下注射肝素以维持平衡。另外，由于股三角摸到条索状物及Homan征阳性，说明有深静脉血栓的可能，单纯浅静脉给药难以充分溶栓。因此，我们采用小剂量溶栓药经股动脉途径，使高浓度药随动脉血达患肢深浅静脉各部位，先扩张血管，以充分溶解血栓，血管再通，同时利于侧支循环的建立。因此治疗后肿胀消退快，6～9天痊愈，然后静滴复方丹参1周、口服丹参片1个月以防复发。本组随访3个月无复发。该法给药优于浅静脉给药方式，简单易行，病人无痛苦，易接受，适宜基层医院。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，258.
2 孙建航，朱瑞婷，唐恭玉，等.创伤后下肢深静脉血栓形成的治疗探讨.中国骨伤，1999，12:7.
（收稿日期:2003-04-04） |
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