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蒋纪文 张嘉民 2005-12-13 13:50:13 中华医学实践杂志 2003年6月第2卷第6期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030（2003）06-0510-02
感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）系微生物感染心内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成的炎症性疾病。近年来，由于抗生素、免疫抑制剂的广泛应用，不典型病例逐渐增多。现将我院近5年来诊治的IE23例总结报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 23例为1998～2002年临床资料完整的IE患者。男18例，女5例，年龄15～60岁，平均37.5岁。
1.2 诊断标准 参考有关文献拟定出标准:有器质性心脏病的患者伴有不明原因的发热1周以上，或长期不明原因发热，原来心脏正常新近出现心脏杂音加以下两项之一者:（1）血培养阳性;（2）超声心动图证实有赘生物存在，或有瓣周脓肿或瓣膜的连枷样改变。
2 结果
2.1 基础心脏病 有基础心脏病18例，其中室间隔缺损4例，动脉导管未闭2例，二尖瓣脱垂2例，风湿性心脏病4例，换瓣术后1例，无器质性心脏病5例。
2.2 临床表现 发热19例，其中不规则发热17例，弛张热2例;关节酸痛4例;进行性贫血3例;脾肿大6例;皮肤粘膜出血4例，Osler小结1例;原有的心脏杂音变化或出现新的心脏杂音3例。并发有充血性心衰2例，胸膜炎肺炎1例，急性肾功不全1例，脑栓塞1例。
2.3 实验室检查 白细胞总数升高14例，其中>20×10 9 /L1例;血尿3例，蛋白尿1例;每例患者均血培养1～5次，共103例次，其中阳性13例，包括普通培养及L形细菌培养，其中草绿色链球菌阳性者5例，金黄色葡萄球菌阳性3例，表皮葡萄球菌1例，肠球菌2例，其它粪链球菌，类产碱杆菌各1例。
2.4 超声心动图（UCG） 每位患者均进行超声心动图检查，有赘生物17例，附着在左心（二尖瓣叶，主动脉瓣，左房）13例;粘附在右心（三尖瓣、肺动脉瓣）4例。赘生物最大1.6cm×2.2cm，呈草蓬状。多数为1枚，5例可见数枚反射光团。
2.5 治疗结果 治愈好转10例，转院手术3例，自动出院2例，未愈7例，死亡1例。死亡原因:急性左心衰。
3 讨论
3.1 发热仍是IE最常见的症状，约占83%，以不规则发热最多见。本组资料Osler结节少见，未见杵状指及Janeways损害，但脾肿大6例，说明动脉栓塞脾肿大仍较常见。本文中约78%的IE发生于器质性心脏病的基础上，其中先天性心脏病占第一位，与文献报道相似 ［1］，而以前居第一位的风心病仅占22%。可能的原因:（1）临床上青霉素等抗生素的广泛应用导致了风湿热发病率的显著下降;（2）对先天性心脏病诊疗技术的提高使先天性心脏病的生存年限延长。
3.2 草绿色链球菌依然是IE的主要病原菌，约占38.4%。但本组资料表明金葡菌感染近年来明显增加，约占23%。可能与抗生素广泛应用，导致耐青霉素金葡菌感染增加对药物敏感性细菌经抗生素治疗后培养阳性率低有关 ［1］ 。本组资料血培养阳性率不高，尤其是单次随机培养阳性率很 低，可能也与抗生素广泛应用有关，尤其是血培养前抗生素疗程越长，则血培养阴性的可能越大。本组1例患者在院外曾不正规使用过十多种抗生素，超声检查发现左室赘生物但血培养为阴性。提示我们血培养阳性已不能作为诊断IE的主要依据。
3.3 超声检查对IE具有重要的诊断价值，UCG不仅能发现瓣膜、心内膜上赘生物的大小和数目，准确判明基础心脏病的类型，更能提供有关瓣膜损害情况、血流动力学改变以及复杂并发症的信息。本文资料中赘生物大小不一，数目各异，其中左心内膜损害13例，右心内膜损害4例，说明IE多损害左心内膜，同文献报道相似 ［2］ 。一般而言，小于2mm的赘生物UCG难以检测，故对可疑病例应反复多次检查。必要时可行TEE检查，它是将UCG传感器置于左心房后方，从食道内显示心脏结构，避免了TTE受胸壁和肺的干扰 ［3］ ，TEE检查可明显提高对IE赘生物及瓣膜损害程度检出的敏感性和特异性。
参考文献
1 姚成俊，丁国华.感染性心内膜炎32例临床分析.江苏医药杂志，2001，27（4）:312.
2 梁庆洋，刘锋，夏宗彦.右心感染性心内膜炎的临床特点.中华心血管杂志，1995，23（2）:130-131.
3 张文，严晓伟，王爱民，等.感染性心内膜炎误诊研究.中国误诊杂志，2001，1（1）:33-36.
（收稿日期:2003-06-21） |
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