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时茜 曹保纲 2005-12-13 13:51:00 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第2期
我院麻醉科自1990年至今，为剖宫产术患者施行麻醉1247例。其中，合并血小板减少的有18例，发生率1.44%。现将麻醉管理体会报告如下，以供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例患者，年龄22～35岁，平均28.5岁;身高150～172cm，平均161cm;体重50～86kg，平均73kg。18例患者均因胎儿宫内窘迫而急行剖宫产手术。
1.2 血小板减少病因 其病因较复杂，与妊娠有关的病因有:高水平的雌激素、病毒感染、叶酸及维生素B 12 缺乏、免疫因素等。18例患者中，血小板5×10 9 /L以下的7例，（5～10）×10 9 /L之间的11例。
1.3 麻醉管理
1.3.1 麻醉方法的选择 在胎儿剖宫产出前，选择局部浸润麻醉方法，局麻药配制:1%盐酸普鲁卡因100ml+2%盐酸利多卡因20ml+0.75%盐酸布比卡因5ml+盐酸肾上腺素0.5mg。局麻由妇产科医生实施。手术开始前即进行心电图、氧饱和度、血压监测，常规给病人吸氧。胎儿剖宫产出后，辅助应用芬氟合剂2～4ml静推（神经安定镇痛术），推药后密切观察病人神志、呼吸;若病人术前禁食、水，亦可辅助联合应用枸橼酸芬太尼、异丙酚（不需气管插管的复合全麻）。
1.3.2 减少手术出血的处理措施 首先术前要补充血小板;术中可应用抑肽酶、血速宁、立止血等止血药物;血压高者给予降压处理。
1.3.3 术后随访 术后送到外科ICU的病人有3例，均在术后第2天转回病房;其余15例术后直接送至病房。术后未发生与麻醉有关的并发症，18例病人均安全出院。
2 讨论
血小板有维护血管壁完整性的功能，当血小板减少到每立方毫米血液中只有5万以下时，微小创伤或仅血压增高即可使皮肤和粘膜下出现瘀点，甚至出现大块紫癜。当血管创伤发生后，血小板迅速粘附于创伤处，聚集成团，形成较松软的止血栓，随后促进血液凝固并形成坚实的止血栓 ［1］ ，故其在生理止血中的功能活动是很重要的。临床上，血小板减少的病因很复杂，其发病机理可分为血小板生成减少、破坏或丧失过多、分布异常等，这些发病机理在有些疾病中往往可以同时存在，如妊娠期发生的血小板减少，就是多种发病机理同时存在的结果。
本文报告的18例剖宫产患者，在麻醉管理上有一定的难度。如麻醉方法的选择，就比较棘手，若选择连续硬膜外麻醉，可能引发硬膜外腔血肿的形成，导致病人截瘫;若选择全身麻醉，可能引发呕吐或反流发生，导致误吸，甚至意外死亡。此外全麻的操作管理较为复杂，要求麻醉者有较全面的技术水平和设备条件，麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸抑制、循环衰竭的危险，难以保证母婴安全，苏醒则更须专人护理，麻醉后并发症也较多。故此类病人，在胎儿剖宫产出前，必须选择局部浸润麻醉，并且局麻药用量不可过大，以防母婴中毒;此外局麻药作用时间要长，以满足整个手术过程的需要。至于胎儿产出后，可以适当辅助应用镇静、镇痛的药物，药物的作用要明显，不良反应少，清醒快;辅助应用药物后，必须严密观察病人神志、呼吸。另外，术中怎样减少出血，也是一个比较棘手的问题，应予重视。上述的几个处理措施，还不尽完善，亟待今后解决。
参考文献
1 周衍椒，张镜如.生理学，第二版.北京:人民卫生出版社，1978，75.
（收稿日期:2003-02-02）
作者单位:454000河南省焦作市第二人民医院
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