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贺 军 陈 光袁建广 2005-12-13 13:51:01 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第1期
本文总结了吉林省福利机构1998年至今在我院安排进行的腭裂修复术34例，现就麻醉过程中并发症的处理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 34例腭裂修复术患者，男21例，女13例;年龄4～23岁，平均年龄11.2岁。手术历时3～7h，麻醉历时3.5～7.5h。
1.2 术前准备 术前30min肌注地西泮2～10mg;东莨菪碱0.01mg/kg或阿托品0.01mg/kg;对不合作的小儿肌注氯胺酮4～8mg/kg。4%利多卡因与1%麻黄碱合剂行鼻腔、咽、喉表面麻醉2～3次，采用注射器式行气管粘膜表面麻醉。
1.3 麻醉方法 采用静吸复合麻醉，静脉注射依托咪酯0.3mg/kg、枸橼酸芬太尼3～4μg/kg、琥珀胆碱1.0mg/kg诱导。选用套囊式导管，导管前壁涂以润滑剂，经鼻腔或口腔插管，行鼻腔插管时由气管钳协助插入，用听诊法确定导管的位置。术中以分次静脉注射枸橼酸芬太尼、半紧闭式循环呼吸吸入异氟醚维持麻醉。
1.4 术中监测 术中常规监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO 2 ）。
2 结果
麻醉诱导平稳，插管顺利。经鼻插管28例，经口插管6例。诱导过程无血氧饱和度下降，术中因头部搬动使用开口器开口时患者出现呛咳3例，术中导管滑脱2例，术后>30min苏醒者为苏醒延迟，4例，术后最严重的并发症为低氧血症（血氧饱和度下降<90%为低氧血症），6例。本组经对症治疗均恢复正常，术后全组恢复顺利。
3 讨论
腭裂是常见的先天性畸形，需手术进行矫正。手术区位于上呼吸道开口处，术中麻醉与手术相互干扰难以避免。为方便手术操作，麻醉医师常常远离患者头部，不能随时直接进行有效的麻醉管理，导致气管导管滑脱，手术损伤及器械压迫舌根使腭咽水肿，致使呼吸通路改变，又可加重术后呼吸困难。因此，维持术中、术后呼吸道通畅是保证病人安全和手术成功的关键。
3.1 插管前用适量的镇痛、镇静及抗胆碱药物，可以使患者情绪稳定，消除恐惧及抑制腺体的分泌。插管径路表面麻醉，对鼻腔应用血管收缩剂，防止插管时损伤鼻粘膜导致出血，同时可消除插管的疼痛刺激和咽喉反射，有效的避免恶心、呕吐、误吸及喉痉挛等阻塞呼吸道的情况发生。气管插管是确保腭裂修复术安全和麻醉是否顺利实施的关键，为了防止病人缺氧，在显露声门过程中出现通气不足或呼吸停止，在使用喉镜前，应强调带面罩吸入纯氧3～5ml，并施行过度通气，提高体内氧储备量和肺泡内氧浓度，延长插管时间，腭裂修复手术在口腔内进行，经口腔插管可严重导致导管滑脱和扭曲。本组2例导管滑脱均为口腔内插管病例。鼻腔插管固定牢固，又不影响手术的操作，一般腭裂手术主张经鼻腔插管进行麻醉。
3.2 腭裂修复术出血较多，颈部过度伸展时颈内静脉压升高又可增加术野内出血 ［1］。由于小儿血容量较少，术中应尽量减少失血及时补充血容量。
3.3 腭裂修复术后低氧血症的发生率较高，宜加强上呼吸道的管理 ［2］ 。上呼吸道梗阻是腭裂修复术后最常见并威胁病人生命安全的并发症，主要原因是苏醒期药物残留作用抑制呼吸及手术引起的舌根水肿阻塞呼吸道所致，同时由于术前患者已适应鼻腔、喉腔宽敞的通气条件，而腭后瓣修复后鼻腔缩小变窄较明显，解剖关系突然改变的通气道使病人难以立即适应，加之碘仿纱条的填塞，拔管后发生上呼吸道急性梗阻窒息的机会较多。本组发生术后低氧血症6例，发生率较高，对出现的低氧血症要及时处理。在拔管时不要对导管内进行吸引，以免肺内氧贮备耗竭，并干扰空气及氧吸进肺部 ［3］ 。套囊放气之前及气管内吸引后给病人纯氧数次加压呼吸，再拔出导管，可防止拔管后的低氧血症发生。
参考文献
1 盛卓人.实用临床麻醉学，沈阳:辽宁科学技术出版社，1992，425.
2 邓晓明，唐耿杰，李嵘，等.小儿腭裂修复术早期低氧血症的临床观察.临床麻醉学杂志，1998，14（16）:373.
3 林丽娜，王雅瑞.术后气管拔管.国外医学·麻醉与复苏分册，1997，18（2）:115.
（收稿日期:2002-12-02）
作者单位:134002吉林通化解放军第531医院麻醉科
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