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裴 智 陶泽璋 邓湖山 2005-12-13 13:51:01 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第1期
【摘要】 目的 研究延期填塞治疗严重鼻出血。方法 对78例严重鼻出血患者，根据病情分别行前鼻孔或前后鼻孔填塞止血，延期取出鼻腔填塞物，以鼻腔即前鼻孔出现粘性分泌物作为抽取鼻腔内填塞纱条的时机标准，1次或分2次取出纱条。结果 所有病例1次或分2次取出纱条后血止，极个别渗血较多者用1%麻黄素棉片收敛后止血，无顽固性鼻出血的出现，无严重并发症的发生。结论 延期填塞是治疗严重鼻出血的良好方法。
关键词 鼻出血 鼻腔填塞 止血
鼻出血是耳鼻咽喉科之常见急诊。目前治疗方法虽多，但若处理不当则引起患者出现顽固性出血，导致患者严重失血或其它并发症。鼻腔填塞止血仍是鼻出血最基本最重要的方法。传统观点认为鼻腔填塞物必须在24～48h取出，否则会引起较严重并发症。近年来，我们对严重鼻出血患者行前鼻孔或前后鼻孔填塞后，延长填塞时间，取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
共观察78例严重鼻出血患者，笔者对严重鼻出血的定义为有下列情况之一者:（1）有高血压病史合并鼻出血;（2）经过一次鼻腔激光、烧灼等处理仍发生剧烈出血;（3）外院行鼻腔填塞止血无效转入我院。其中男57例，女21例，年龄8～78岁;行前鼻孔填塞止血50例，前后鼻孔填塞止血28例。
2 方法
填塞材料为在5%甲硝唑液中浸泡过的凡士林纱条。所有病例根据鼻出血部位采用前鼻孔或前后鼻孔填塞止血术。填塞止血后延长填塞物留置时间，以鼻腔即前鼻孔有粘性分泌物的出现（分泌物或为卡他状，或为粘稠脓状），作为取出鼻腔填塞物的时机标准，1次或分2次取出纱条。有些病例，即使填塞时间超过5天，若未出现粘性分泌物，也不抽取纱条。病程中，密切观察并发症，并根据病情静滴抗生素治疗。
3 结果
延长鼻腔填塞物抽取时间后，取出纱条时，鼻腔出血明显减少。50例1次抽空纱条，无明显出血，其中少数少许渗血者4～5min后渗血自行停止;19例分2次取出纱条，无明显出血;5例渗血超过8min，用1%麻黄素棉片收敛后出血停止;4例取出纱条后渗血较多，在鼻内窥镜下找到出血点，行双极电凝后血止。患者在填塞期间出现头痛不适、张口呼吸等，对症治疗后缓解。其它并发症有卡他性中耳炎5例，牙龈炎3例。未见化脓性中耳炎、鼻咽脓肿及颅骨骨髓炎等严重并发症的发生。
4 讨论
随着现代鼻科的发展，激光、冷冻、微波、双极电凝、鼻内窥镜、DSA等技术应用于治疗鼻出血，使得鼻出血的治疗呈现多样化。许多鼻出血患者通过鼻腔局部的微创处理，鼻出血得到控制。鼻内窥镜可以清楚看到鼻出血的部位，医用电凝和微波已成为鼻科治疗鼻出血的常用方法 ［1］ 。虽然数字减影血管造影栓塞术也用来治疗顽固性鼻出血，但 由于基层医院条件所限，且文献报道 ［2～5］ 有脑梗塞、一过性颌内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的报告，因此难以广泛开展。前鼻孔和前后鼻孔填塞是传统的鼻出血治疗方法，且仍旧是临床上鼻出血止血最重要和最基本的方法 ［6］ 。
本组病例若按黄红彦等 ［7］ 鼻出血分级治疗分类，均属Ⅰ级治疗（烧灼、冷冻激光等处理和明胶海绵填塞）失败，需行鼻腔填塞Ⅱ、Ⅲ级治疗患者，没有病例行Ⅳ级治疗（外科手术，血管栓塞结扎等）。鼻出血前鼻孔和前后鼻孔填塞止血后，鼻腔填塞物一般主张24～48h，最长不超过72h取出，因易发生鼻窦、中耳感染甚至鼻咽脓肿，颅底骨髓炎等，以往我们严格地执行这一原则，在治疗中发现有如下缺点:（1）出血根本未得到控制，再度鼻出血，造成严重失血。（2）在取出纱条时由于鼻出血及时止血，鼻腔不可能得到充分麻醉，再行填塞时痛苦大，反复填塞也增加了鼻腔的副损伤。（3）鼻出血时患者精神紧张，多次出血，患者心理负担沉重，特别是反复出血时患者出现恐惧心理。而延期填塞治疗严重鼻出血后，可明显改善上述情况，减少换药次数，减少出血量，绝大多数患者一次抽出鼻腔填塞物后无明显渗血或渗血很少。个别渗血较多的患者，用1%麻黄素棉片稍加收敛即可止血。这是延期填塞治疗鼻出血的一个显著优点，同时减少了鼻腔反复填塞过程中的副损伤，缩短了病程。所有病例中，无化脓性中耳炎、鼻咽脓肿、颅底骨髓炎等严重并发症的发生，也没有顽固性鼻出血病例出现。这可能与减轻患者反复出血而出现的紧张恐惧心理有关。张重华调查研究严重鼻出血与心理的关系，结果有26%的患者鼻出血的诱发与精神状态有关，尤其是高龄文化低的患者，而配合以心理治疗则可获得一定的疗效 ［8］ 。延期治疗鼻出血顺应了机体病理生理反应，这是因为损伤后病理变化本质上是机体对致伤因子作出的防御反应。鼻出血的原因可以是局部性的，也可以是全身性的，但出血的直接因素是鼻腔的局部损伤（糜烂、血管破裂等）。24～48h内机体保护性的反应未达到高峰，抽出纱条后出血又填塞，使创面血管壁上的血栓脱落及渗出的纤维素物质脱落。而4～5天后机体保护性反应达到高峰，这时抽填塞物更符合创面修复的生理过程。血栓机化一般在血栓形成后1～2天开始，至3～4天血栓比较牢固地附着于血管壁上 ［9］ 。24～48h取出纱条，血栓未牢固，新的毛细血管未形成，渗血必然较多。损伤6h后，伤口边缘出现成纤维细胞，约24～48h有血管内皮细胞增生，逐渐形成新的毛细血管，成纤维细胞，内皮细胞和新生血管等共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。鼻腔出现粘稠分泌物，标志着鼻腔正常血液循环的重新建立，鼻粘膜分泌细胞功能的恢复。这是鼻腔填塞抽取时机的主要指征。若分泌物仍有血染或未出现分泌物，即使填塞5天以上，如无并发症也不要急于抽出纱条，宜继续治疗和观察。以往经验证明此时急于抽取纱条，必然出血。
关于并发症的预防:延期填塞治疗鼻出血，应基于强有力的局部和全身预防感染措施。首先填塞物应该是碘仿纱条或含有抗生素的油纱条。消毒后的凡士林纱条，放入0.5%甲硝唑液中浸泡，具有杀菌抗菌功能，不利于细菌繁殖。全身预防措施，主要是抗生素的合理选择应用，同时密切观察体温情况，只要足够重视，并发症是可以预防的。
参考文献
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2 叶星，纪维刚.数字减影血管造影及栓塞术治疗头颈部疾病的严重并发症.耳鼻咽喉科·头颈外科，1997，4:216-219.
3 侯铁宁，杨占泉，宋建国，等.血管造影与血管栓塞术在头颈部疾病中的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6:78-79.
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7 黄红彦，崔永华，高起学.鼻出血止血失败的相关因素及分级治疗.临床耳鼻喉科杂志，1996，10（6）:352-354.
8 张重华.严重鼻衄患者的心理调查及对策.临床耳鼻喉科杂志，1990，4:231.
9 武中弼.病理学，第二版.北京:人民卫生出版社，1982，52.
（收稿日期:2002-12-17）
作者单位:1430060湖北省武汉大学人民医院
2443000湖北省宜昌市中心人民医院
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