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郑启寿 代 宏 向 华 2005-12-13 13:51:01 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第1期
【摘要】 目的 研究Ca 2+ 阻滞剂西比灵在治疗急性脑梗塞中的作用。方法 将急性脑梗塞65例分为2组，对照组给予复方丹参注射液及阿司匹林治疗，治疗组在上述基础上加服西比灵，疗程为2周。结果 治疗组在治疗后与对照组比较，神经功能损害程度评分明显下降，临床疗效明显高于对照组，CT检查显示治疗组梗塞灶明显缩小。结论 急性脑梗塞早期应用具有神经元保护作用的药物，如西比灵等可提高对急性脑梗塞的治疗效果。
关键词 脑梗塞西比灵 Ca 2+ 神经元
急性缺血性脑血管疾病是我国的常见病、多发病，是严重威胁人们健康的主要疾病之一。近年来的研究发现在急性脑梗塞的病人中，Ca 2+ 对神经细胞的损害起决定性作用。当脑组织缺血、缺氧时，Ca 2+ 迅速进入细胞内，而且细胞内线粒体与内质网的钙亦被释放，使细胞内Ca 2+ 增加可达正常浓度的200倍。细胞内Ca 2+ 增多，导致蛋白质和脂质的破坏，最后导致细胞的死亡，Ca 2+ 亦可进入小动脉内壁，引起小动脉痉挛，从而加重缺血与缺氧 ［1］ 。在治疗急性脑梗塞的过程中，由于神经元保护剂在分子水平上起作用，能延长细胞生存能力，促进后期神经元功能恢复，是当今研究的热点，而其中最常用的是西比灵（一种新型脂溶性选择性钙通道阻滞剂），它仅阻断病理状态下的钙超载，不影响正常细胞钙平衡，可促进脑血液循环功能的改善，从而达到保护神经组织和脑血管内皮细胞的目的 ［2，3］ 。我们以常规基础用药静脉滴注复方丹参注射液，口服肠溶阿司匹林片，并加用西比灵口服治疗急性脑梗塞患者，采用第四届全国脑血管病学术会议的神经功能缺损程度评分标准进行评分，初步证实了西比灵治疗急性脑梗塞的有效性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例均系我科1998年6月～2000年6月住院的急性脑梗塞患者，均在入院后经CT检查证实有低密度梗塞区而确诊。符合1995年中国神经科学会和中华神经外科学会制定的诊断标准 ［4］ 。均在发病7天内入院，且无其他严重的并发症。
1.2 研究分组 （1）治疗组35例，男20例，女15例，年龄43～75岁，平均62.3岁。（2）对照组30例，男17例，女13例，年龄45～75岁，平均61.7岁。两组间年龄无明显差异（P>0.05）。（3）神经功能缺损评分:按1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度评分标准，轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分 ［5］ ，其中治疗组轻型21例，中型11例，重型3例，平均积分14.93±8.85，对 照组为轻型20例，中型9例，重型1例，平均积分为14.27±8.23，两组各型比较，轻型和中型两组相似，而重型治疗组高于对照组，但平均积分相关不明显（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法 对照组:5%葡萄糖250ml+复方丹参注射液16ml，静脉滴注，每天1次，共用2周，阿司匹林50mg，每天1次，共用2周。治疗组:在上述药物基础上加用西比灵胶囊，5mg/d，一次顿服，疗程2周。
其他对症治疗如有感染加用抗生素，如血压高给予降压治疗等，两组均相同。
1.4 临床疗效评估标准 临床症状评分以神经功能缺损程度评分为标准，分别于治疗前及治疗后进行评分;梗塞面积测定则根据多明田血肿量计算公式π/6×短轴×长轴×层面厚度 ［6］ 。分别于入院4天内及治疗后21天内进行CT检查，观察治疗前后梗塞体积的改变，临床疗效按1995年全国脑血管病学术会议所制定的评分标准进行评定 ［5］ 。计算两组神经功能缺损程度减少的平均分数，作统计学处理，然后进行t检验。
2 结果
2.1 神经功能缺损程度积分变化 对照组和治疗组对急性脑梗塞均有一定的疗效，但从治疗后神经功能缺损程度积分减少，神经功能改善程度来看，治疗组积分下降比对照组更为明显。（t检验，P<0.01）。见表1。表1 两组神经功能缺损程度评分结果
2.2 临床疗效的比较 治疗组对急性脑梗塞的临床疗效明显高于对照组（X 2 检验，P<0.01）。见表2。表2 治疗组与对照组疗效比较基本治愈
2.3 治疗前后CT梗塞体积的变化（mm 3 ） 两组治疗后梗塞体积的减少值分别为:13±47;33±54，治疗组治疗后梗塞灶较前明显减少，差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
急性脑梗塞后，梗塞中央区的神经元因缺血、缺氧在1～6h内即发生不可逆的病变，此时抢救半暗带区的神经元就成了治疗的关键，Ca 2+ 是导致神经元细胞死亡的决定因素，因为Ca 2+ 是细胞内十分重要的阳离子，它作为细胞内主要的第二信使之一，有多种生物学功能，在调节细胞代谢、活性、兴奋、平滑肌和骨骼肌收缩，腺体分泌及维持内环境稳定方面起重要作用，它能调节神经递质的释放和神经元的兴奋性，影响轴浆转运和某些信使物质的跨膜传递，参与神经细胞的发育、分化、损伤、修复，还与神经元蛋白磷酸化，原位癌基因表达，蛋白水解等神经元的代谢活动有关 ［7］ 。正常情况下，Ca 2+ 参与细胞表面生物电活动和细胞生化过程，细胞内外存在极高的浓度差，细胞内Ca 2+ 浓度<0.1μmol/L，细胞外>1.0mmol/L，其细胞内外浓度差相差10000倍，因此，Ca 2+ 易进入损伤的细胞内。维持该浓度差主要依赖于细胞上的Ca 2+ 泵对Ca 2+ 的摄取和储存。在缺血性脑血管病（ICVD）时，由于缺血、缺氧对细胞的损伤，Ca 2+ 的正常浓度梯度迅速改变，大量的Ca 2+ 进入细胞内，加上细胞内线粒体和内质网的Ca 2+ 亦被释放，使细胞内游离Ca 2+ 骤增，可达正常浓度的200倍，处于超负荷状态，对细胞可能产生以下损害:（1）Ca 2+ 向血管平滑肌内转移，引起脑血管痉挛，加重脑缺氧的程度。（2）Ca 2+ 向神经元转移，加速已处于代谢衰竭的神经元死亡。（3）Ca 2+ 激活磷脂酶，水解膜磷脂，破坏生物膜并释放AA，引起一系列生化反应及病理过程使血小板聚集。（4）Ca 2+ 激活ATP酶，使ATP消耗降解，并可产生许多缩血管物质和自由基等有害的物质，同时致使高能磷酸键水解，释放大量H +，使细胞内PH值下降，形成一个酸性环境，不利于细胞代谢正常进行。（5）Ca 2+ 可激活蛋白酶及蛋白质，使细胞膜上的蛋白质和磷脂成分水解，细胞膜的完整性遭到破坏，细胞外物质进入细胞内，同时因神经丝和膜蛋白的分解，引起细胞受体功能丧失。（6）大量的细胞内Ca 2+ 积聚在线粒体内，干扰线粒体高能磷酸盐的功能，造成细胞能量的缺乏。（7）近年来，有人认为钙紊乱可能通过改变某些细胞死亡相关基因的表达，引起细胞的死亡。总之，Ca 2+ 过度内流可能是细胞结构的基本损害和最终死亡的原因 ［1］ 。因此阻止Ca 2+ 跨膜内流而抑制Ca 2+ 超载是消除上述有害因素产生的关键，钙通道阻滞剂的临床应用正在于此，西比灵作为一种脂溶性选择性的T型钙通道阻滞剂，它的主要作用机制是通过较好的维持细胞内重要的离子调控机制，从而防止了细胞内Ca 2+ 的超载。因为:（1）对脑组织Ca 2+ 含量进行定量测定的研究结果支持这样一种观点:正常Ca 2+ 内稳性的保留可避免结构的破坏，在脑缺血期间用离子选择性电极测定组织K + 、Na + 及Ca 2+含量，表明西比灵能够延缓细胞膜电位不稳所伴发的离子转移 ［8］ 。（2）西比灵可明显抑制并有可能完全阻止由K + 、谷氨酸引起的神经元Ca 2+ 内流 ［9］ 。（3）尤为重要的是西比灵能够对抗因长期缺氧所引起的Na + 超载，而Na + 持续内流，细胞内Na +超载可导致Na + /Ca 2+ 交换发生逆转，最后引起超载 ［10］ 。 （4）就Ca 2+ 通道的亚型而言，西比灵对T、N及P/Q型通道的作用较强，而对L型通道的作用较弱 ［11］ 。
由于西比灵上述的作用机制以及它所具有的奇特的依赖Na + 和Ca 2+ 通道的Ca 2+ 超滞阻滞特性，因此它在治疗急性脑梗塞时，可以产生的药理作用包括:（1）抑制血管收缩，增加脑血流量;西比灵能阻滞Ca 2+ 跨膜内流，从而能消除和缓解因持续去极化所引起的血管平滑肌收缩，并能抑制去甲肾上腺素、5-HT、TXA 2 、儿茶酚胺等血管活性物质所引起的脑血管收缩，明显的改善脑的微循环。（2）保护脑细胞，避免脑缺血、缺氧后神经元细胞膜去极化，阻止Ca 2+ 内流及贮钙细胞器线粒体和内质网释放Ca 2+ 进入细胞液中，从而可减少神经元中毒死亡，减轻组织损害。（3）抗动脉粥样硬化作用:实验证明血浆脂质代谢异常尤其高脂血症促进粥样硬化形成，其中血浆高胆固醇在动脉壁的沉积和高甘油三酯起主要作用，低密度脂蛋白则是首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白，而高密度脂蛋白则具有抗粥样硬化作用。西比灵能明显降低血浆中的甘油三酯，也能降低胆固醇及低密度脂蛋白，并能升高高密度脂蛋白，同时也可防止胆固醇在血管壁沉积，因而西比灵具有明显的抗动脉粥样硬化的作用 ［1，12］ 。（4）维持红细胞的变形能力，是微循环中影响血粘度的重要因素。红细胞变形能力取决于红细胞内的容积和流动性，也取决于细胞的柔韧性，西比灵能阻止Ca 2+ 异常的跨膜内流入红细胞，抑 |
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