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卞爱春 虞梅宁 2005-12-13 13:51:01 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第1期
【摘要】 目的 探讨猫抓病的病理、形态诊断标准和鉴别诊断。方法 淋巴结活检标本常规石蜡切片和免疫组化ABC法标记。结果 7例猫抓病可见以下几种形态改变:2例组织细胞增生期改变，3例有肉芽肿形成期改变，6例为脓肿形成期改变。免疫表型:7例显示多克隆性淋巴细胞，CD +45 CD +20 CD 45 RO + CD -30 ，组织细胞CD +68 Mac +387 CEA - EMA - 。结论 猫抓病临床无特征性的表现，病理形态可分组织细胞增生期、肉芽肿形成期和胀肿形成期———星状脓肿有诊断意义，并对猫抓病提出5项诊断标准及其鉴别诊断。
关键词 猫抓病 淋巴结 病理免疫组化
猫抓病（cat-scratch disease，CSD）是一种少见的疾病，近年来由于养宠物的人增多，在外检标本中常可见到。临床表现淋巴结肿大、发热等症状，病理形成显示淋巴结反应性增生明显，均易误诊良、恶性肿瘤或其他疾病。因此，我们收集到7例有病理形态和免疫组化结果的病例，现对临床病理及其鉴别诊断作一分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 7例猫抓病，男3例，女4例。年龄10～45岁，平均31.4岁，中位年龄38岁。7例均有引流区淋巴结肿大，右腋下淋巴结肿大5例，左腋下淋巴结肿大1例，颌下淋巴结肿大1例。淋巴结直径最小2cm，最大5cm，平均3.2cm。6例淋巴结界清，活动尚可，1例质较软，轻微疼痛。发热2例，其他无明显自觉症状，7例病人均有动物接触史，其中4例有被猫抓破皮肤病史。
1.2 方法 收集我院和省人民医院1993～2000年间外检标本中经免疫组化证实的7例猫抓病性淋巴结炎。标本均经10%福尔马林液固定，石蜡包埋，HE染色，光镜观察。同时进行免疫组化ABC法标记，DAB显色，使用抗体CD 45 、CD 20 、CD 45 RO、CD 30 、CD 68 、Mac 387 、CEA、EMA等。所有抗体均为DaKO公司产品。
2 结果
2.1 病理形态
2.1.1 巨检 送检标本有明确淋巴结结构6例，直径2～4cm，1例行右腋下淋巴结清扫术约10cm×10cm×1.9cm，切面见数个淋巴结，最大直径5cm，最小2cm。淋巴结切面见 灰白色小点5例，有1例似干酪样坏死，1例无明显改变。
2.1.2 镜检 7例淋巴结活检在不同时期不同部位形态并不完全相同，大致可分为3期:（1）组织细胞增生期2例，淋巴结结构基本存在，淋巴细胞，组织细胞显著增生，滤泡增生，细胞大小不一，淋巴结窦索结构不清，并可见单核B细胞、免疫母细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及少量嗜中性粒细胞，细胞呈多样化。（2）肉芽肿形成期:3例，淋巴结部分结构存在，皮质、髓质可见类上皮细胞组成的结核样肉芽肿，还可见多核巨细胞，有各种炎症细胞浸润。（3）脓肿形成期:6例均见到星状脓肿，脓肿中心为多量的嗜中性粒细胞及少量纤维素，坏死灶边缘上皮样细胞呈栅栏状排列，并有较多的组织细胞、淋巴细胞增生。其中1例结节中心坏死无结构，见伊红色的细颗粒状及核碎片，周围为纤维组织增生。以上各期均可发生纤维化，各期形态改变相互移位，可同时存在，因此认识不同形态变化有助于诊断。
2.2 免疫组化 7例免疫组化淋巴细胞CD 45 阳性，CD 20 、CD 45 RO呈不同程度阳性，组织细胞CD 68 、Mac 387 呈强阳性，CD 30 、CEA、EMA呈阴性。显示淋巴细胞多克隆性，组织细胞显著阳性。
3 讨论
猫抓病是原发于皮肤的自限性传染性疾病，常伴有引流区淋巴结肿大，临床上常不易作出诊断。病理形态上被忽视而误诊。CSD是少见病，近年来有增多趋势，发病人数全世界每年有4万人以上，80%为20岁以下青少年 ［1］ 。但本组平均年龄31岁，可能与病例尚少有关。
3.1 CSD的病因学 过去一直不十分清楚，认为与病毒、支原体感染有关。近年来报道 ［1，2］ 认为比较明确的是一种多形性革兰阴性球杆菌样的细胞外细菌。Warthin-starry银染色证实Rochalimaea菌株，并称为Afipiafelis的细菌。并认为该菌通过跳蚤在猫之间传播，非直接接触传播。猫是健康带菌者，菌血症可持续数月或数年。
3.2 临床表现 猫是最常见的带菌者，60%由猫抓引起，10%由猫咬所致，也可由狗、兔、猴抓咬而引起，5%由各种损伤所致，如刺、鱼骨、木片等，还有少数病人无明确的皮肤损伤史。当猫抓伤、咬伤皮肤后，出现红斑、丘疹、脓疱而结痂，大约1～2周或数月出现引流区淋巴结肿大，常易忽略猫抓咬的病史。当考虑到CSD时应仔细询问病史，其对CSD的诊断很重要。由于CSD临床表现不典型又无特殊的体征，此病淋巴结肿大，大多在引流区淋巴结、颈、腋、肘及腹股沟等处单侧性多见。其他症状少见如低热，关节疼痛，轻度肝脾肿大，而全身症状不重，极少数患者出现眼淋巴结综合征:眼结膜炎，耳前淋巴结肿大或血小板减少性紫癜。在病理形态不典型时应进一步检查排除其他疾病。
3.3 病理形态与诊断标准 根据Ackerman’s ［3］ 对淋巴结形态描述。早期:为组织细胞增生期，组织细胞增生活跃，淋巴滤泡增生明显，淋巴窦内出现反应性单核样B细胞，本组有2例。中期:为上皮样肉芽肿期，有3例。晚期:脓肿形成期，6例可见大小不一的脓肿，形似星状脓肿，坏死组织周围栅栏状排列的上皮样组织细胞，中心为大量嗜中性白细胞和细胞碎片。星状脓肿对CSD的诊断具有一定意义。本组7例中有6例可见脓肿形成。因此多切片，多取材，寻找脓肿对病理诊断非常重要。
CSD的诊断标准参照Margileth和Futrell等人 ［4，5］ 的意见，我们认为以下5项中有4项者诊断可成立:（1）淋巴结肿大;（2）有动物接触或抓伤史;（3）淋巴结呈CSD的病理组织学改变;（4）免疫组化显示多克隆性，组织细胞显著增生;
（5）对CSD抗原皮内试验呈阳性反应。
3.4 鉴别诊断 CSD的早期组织细胞增生明显，免疫母细胞出现，脓肿亦不明显，需与恶性组织细胞病和霍奇金氏病区别。恶组临床表现凶险发热，肝脾肿大，淋巴结肿大，全血细胞减少。经血液学检查和免疫组化标记可以确诊。霍奇金病颈部淋巴结多个肿大常见，淋巴结内可见典型R-S细胞，免疫标记CD 30 呈阳性，不见小脓肿。肉芽肿期与淋巴结核、真菌感染形成肉芽肿性淋巴结炎可作病因学检查:如结核菌、真菌特染或培养，可以查到病原菌加以区别。脓肿形成期发生在腹股沟淋巴结特别需与腹股沟淋巴肉芽肿区别，CSD常见单侧性淋巴结肿大，有下肢猫抓史。细菌为多形性革兰阴性球杆菌样细胞外细菌。而腹股沟淋巴肉芽肿为两侧腹股沟淋巴结肿大，有性病史，可查到淋球菌。虽然脓肿相似但病菌不同应引起重视。淋巴结结核可发生脓肿，大多为干酪样坏死，出现中性白细胞不常见。结合临床病史以及结核菌培养或PCR可作出诊断。
CSD是自限性可自愈性疾病，对症治疗即可，目前是否对该菌有敏感药物，尚需积累经验。
参考文献
1 Demers DM，Bass JW，Vincent JM，et al.Cal scratch disense in Hawail:Etiology and seroepidemiology.J Pediatr，1995，126（1）:23-26.
2 Muller HE.Cat-scratch cliseas:historical，clinical，phylogenetic and taxonomic aspects.Tierarztl Prax，1997，25（2）:94.
3 回允中.阿克曼外科病理学，第八版.沈阳:辽宁教育出版社，1999，288.
4 Margileth Am.Cat scratch disease:nonbacterial reginal lymphadenitis The study of145patients and a revievo of the literature.Pediatrics，1968，42:803.
5 Futrell JWL.unsuspected etiology of lateral neck masses，cat scratch disˉease.Arch Otolargng，1972，95:277.
（收稿日期:2002-12-30）
作者单位:1210008江苏省南京市第三医院病理科
2210029江苏省人民医院病理科
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