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董淑凤 张东 2005-12-13 13:51:02 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第1期
建立和完善社会医疗保险体系（以下简称《医保》）是我国社会保障制度改革中的一项重要系统工程，但《医保》运作使医院间竞争进一步加剧，卫生资源配置面临二次结构调整［1］ 。根据锦州市人民政府关于《锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求，我院于2002年1月1日正式实施该办法。为了更好配合市医疗保险中心工作，我院迅速成立了医疗保险中心并开展了工作。由于社会医疗保险是一项新生事物，有很多工作都在试运行阶段，所以这项工作的开展需边摸索、边积累工作经验，边向其它兄弟单位学习和借鉴，使我院在医疗保险工作中取得了一些成绩和收获。为寻找更好的渠道做好社会医疗保险，笔者认为应从以下几点抓起。
1 建立社会医疗保险的绿色通道
在医疗保险体系中，医院是整个医疗保险制度运行和管理的中心环节，也是医疗保险各种社会矛盾的聚焦点。城镇职工医疗保险改革的主要特点是医疗保险费用由用人单位和职工共同负担，基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合。国家、单位、个人三位一体共同成为医疗费用的载体 ［2］ ，同时三方面的共同利益对医疗机构提出了更高的要求。优质、高效、低耗、便捷的医疗服务才能更好地吸引病人，才能满足病人的需要，才能经受得住社会的选择。建立了参保病人的绿色通道不仅使这些参保病人得到了及时治疗和有效处置。而且医院也收到了良好的社会效益、技术效益和经济效益。我们的体会是:（1）领导重视。首先我院党委及院领导高度重视社会医疗保险工作，就如何开展好这项工作，进行了多次例会研究，并把此项工作纳入了党委的工作议事日程。其次成立了医疗保险组织机构。建立了以业务副院长为组长的《医保》领导小组，下设办公室负责日常工作，为使《医保》工作得以顺利开展有了可靠的组织保障。再次，在主管院长的亲自组织下编订了锦州医学院附属第一医院《医疗保险手册》。包括《锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施细则、关于医疗保险定点医疗管理规定实施细则、锦州市医疗保险参保人员就医须知、锦州市城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算暂行办法、锦州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法、定点医疗机构考核标准等有关规定。使我们的《医保》工作做到有章可循、有据可依，并符合市医疗保险中心的要求，使《医保》工作得到了健康的发展。（2）转变观念。我们通过认真学习文件，全面分析医院改革形势，坚定了深化改革、转变观念的信心。因此，领导班子率先解放思想，树立竞争观念、法制观念、经营观念和群众观念。同时，通过开展各种形式的教育，使全体职工在转变观念的过程中增强了危机意识、竞争意识、守法执业意识、服务意识和团队意识。使全院职工的从业观念有了根本转变，服务规范性、主动性和创新性有了进一步的增强，为医疗保险的实施创造了良 好条件。（3）建立机构。为使我院医疗保险工作能够有秩序、健康地开展，我们设立了医疗保险中心。其职能主要是:负责对上级医改各项政策的贯彻和落实。负责各类医保人员就医后的处方和大型设备检查的审核。负责就诊人员的医疗文件的管理。同时还负责协调好各方面的关系。医疗保险中心内设内科、外科、处置室、输液室、微机室、药局、记帐刷卡室、休息室、候诊大厅、挂号分诊台等，院医疗保险处处长办公室设在医疗保险中心，实行现场办公，对出现的问题随时解决，对医保工作的顺利进行起到了良好作用。《医保》人员的选择配备是优中选优、搭配合理，其中高级职称3名、中级职称6名、初级职称8名形成了一支专业素质较强的队伍。
2 为医保人群提供更优质的服务
随着我国社会医疗保险制度的全面推广，医疗保险正在对医疗服务质量产生深远而广泛的影响。作为新的部门、新的职能，医院的医疗保险管理部门应该提供什么样的服务理念?怎样服务?是摆在我们日程工作的首要问题。这也关系到医院的发展前景。社会医疗保险是现代医疗保障发展的必然趋势，做好职工参加医疗保险（以下简称参保）的服务工作，也是现代医院参加市场竞争的一个重要方式，没有配套的服务措施，再好的技术和环境，也会使参保患者望而却步。这样就会使医院失去很大一部分的医疗市场，医院没有患者就面临着生存的危机，这是任何管理者不可忽视的重要问题。
医疗保险体系的供、需、保三方中，医院是连接保方（我国社会医疗保险是政府和企事业单位，其代表是社会医疗保险管理部门）与需方（参保人—我国社会医疗保险现阶段是职工）的桥梁 ［3］ 。充分发挥好其桥梁作用，是关系到贯彻社会保险工作成败的关键所在。所以医院如何做好服务工作是至关重要的。我院是辽西地区规模较大的省级医院。近年来又是省卫生厅授予的三级甲等医院，是集教学及科研于一身的综合性大医院。其中博士后8名、硕士研究生54名、留学学成归国专家15名、高职247人、中职628人、初职386人，卫生技术人员占医院总人数的79.2%，人员精良、设备先进、疾病诊断率高，是我市参保职工的首选医院。为能更好的提供优质服务，使每位参保职工高兴而来、满意而归。我们从以下几点做起:（1）强化微笑服务理念。加强对各级人员的教育与经济利益挂钩。我们设立了委屈奖，同时要求医务人员态度亲切和蔼、穿着得体、举止文雅、动作敏捷，给患者一种亲切、安全和信赖感。病人来医院心理是比较复杂的，常常是痛苦、疑虑、恐惧与希望并存。医务人员要充分了解这点，在为病人服务的过程中多一份理解、多一份微笑、热情周到地为患者服务。（2）突出医院特色。我院是隶属于辽宁省卫生厅的国家三级甲等医院，省文明医院。有强大的师资力量，成为辽西地区医疗、教学、科研中心。我院有省重点学科1个、省重点医学专科2个、省骨干学科11个、省诊治中心2个、一个研究所。这些科室均有自己的专科医疗特色，我们在全面做好门诊工作的同时，对重要科室进行突出重点宣传。用增设宣传栏、印发宣传册等方法，介绍相关疾病、治疗特色及治疗效果。对这些科室的需要优先考虑、重点满足。如我们在医保中心设立的内外科，坐诊医生都是科室的名老专家，同时在诊室门前挂上介绍专家对特色病的治疗专长及在本专科的业绩介绍等。这不仅使就医者了解这名医生的专长，同时也满足了广大就医者的需要。（3）加强医疗环境建设。为了更好配合市医疗保险中心的工作，我们从硬件建设抓起，狠抓医院的配套建设，在资金紧张的情况下投入大量资金，引进了大型先进的医疗设备。建成了肿瘤放疗大楼、传染科大楼，同时对门诊大楼进行了全面改造和装修，并根据需要重新调整了各门诊诊室方位，扩大了候诊大厅及收款处，在大厅设置了医疗保险制度宣传标语，营造了加入医保的良好氛围。将医保中心改建为宾馆式的房间结构，所有诊室和公共区域安装了空调。我们遵循病人“看好病、少花钱”的原则。在医保中心专门为医保患者建立了输液室并配备了卧式沙发。为了给病人就诊时提供一个舒适、温馨的环境，在就诊大厅安装了导诊显示屏，墙壁上悬挂了装饰画，放置了绿色植物，导诊护士提供咨询服务和健康知识解答。收款处安装了门诊《医保》病人专用POS机，为持卡就医的《医保》患者提供了方便。院区内种植了四季常青的草坪及新树种;安装泛光照明;修建了供病人休闲会客的静心园等。使病人一踏进医院，就有一种赏心悦目、心旷神怡的感觉。展现了我院以“病人为中心”的新的管理方式和优美环境。
3 进一步加强医疗保险业务学习和管理技能
医疗保险工作是一项新生事物，它改变旧的就医模式，还有很多工作都在试运行阶段。加强医疗保险政策和法规的学习，深刻领会上级指示精神，全面贯彻好医疗保险的各项规章制度，使《医保》工作顺利进行具有重要意义。一是加强全员教育培训。为使医务人员自觉执行各项医改政策，我院开展了经常性的政策法规及有关知识技能培训，组织有关人员到外地先进医院参观学习，并编发了锦医附属一院《医疗保险手册》等宣传资料，以开座谈会的形式征求医务人员和参保职工的意见，以使我们的工作更完善、更具体。《医疗保险手册》在全院职工中大约人手一册，定期坚持学习，使全院职工普及了《医保》知识，提高了全院职工对医疗保障改革（医保）的认识，为《医保》工作打下了坚实的基础。二是建立严格的规章制度。任何工作都要有健全的 规章制度，建立健全《医保》规章制度是开展好《医保》工作的前提，只有健全的规章制度，才能确保《医保》工作有章可循、按章处理，使管理工作走上制度化、规范化的轨道。如我们根据《医保》制度，结合医院实际，我院相继出台了《关于做好医疗保险制度的有关规定》、《关于贵重药品及特殊检查审批规定》、《关于实行医保病人处方及检查单审核规定》等一系列规章制度。这些制度的建立遏制了不合理处方、不合理用药及其它相关事项。同时严格执行贵重药品、检查、治疗审批制度，使用自费药品、检查、治疗时一定要患者或家属同意签字后方能使用。为患者办理转诊转院时一定要填写“医保转诊单”到医保办公室审核盖章。只有严格执行医保规章制度才能确保医院的经济效益和社会效益。三是协调好各种关系。我们认真贯彻国家医疗保障制度改革的正确原则，处理好医疗单位与社会保险部门、一般患者与投保患者、定额标准与患者个人费用等方面的关系。协调好这些关系，能更好地提高管理水平，使《医保》工作在互相支持、互相协作的和谐氛围中顺利健康发展。我们在《医保》政策法规上出现难点、疑点，随时请教市医保中心的有关部门给我们做讲解和帮助。市医保中心的领导也经常来我们医院检查指导工作、召开经验交流现场会宣传推动我们的工作。医务人员也经常保持与患者沟 |
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