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孟 雷 姜 勇 高松 李 波 2005-12-13 13:51:02 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第1期
【摘要】 目的 探讨小骨窗手术治疗高血压脑出血的疗效。方法 应用小骨窗开颅，显微镜下清除血肿及止血治疗54例患者。结果 54例患者，死亡3例（5.6%）。获得随访并存活46例，ADL分级Ⅰ级9例（19.6%）、Ⅱ级34例（73.9%）、Ⅲ级1例（2.2%）、Ⅳ级2例（4.3%）。结论 超早期小骨窗手术清除血肿是微创、有效治疗高血压脑出血的措施。
关键词 小骨窗 显微外科 高血压脑出血
我国高血压脑出血的发生率较高，死亡率和致残率高达22.3% ［1］ 。近年来我们应用小骨窗手术治疗高血压脑出血，获得良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年10月～2002年8月，应用小骨窗手术治疗高血压脑出血54例，其中男36例，女18例，年龄35～78岁，平均56.8岁。脑出血超早期手术者（不超过6h）49例，非超早期手术者（超过6h）5例。
1.2 临床表现 有高血压病史共45例，无高血压病史9例。按高血压脑出血患者意识状况分级标准分级 ［1］ ，Ⅰ级6例，Ⅱ级17例，Ⅲ级24例，Ⅳ级7例。
1.3 影像学资料 全部病例行螺旋CT确诊和定位。根据多田公式计算血肿量 ［2］ ，分别为:<30ml者11例，30～50ml者41例，>50ml者2例。血肿发生部位:基底节区38例，皮质下血肿16例，伴破入脑室内17例。
1.4 手术治疗
1.4.1 手术指征 （1）幕上血肿>30ml，神志分级Ⅱ级以上;（2）神志分级Ⅰ级，幕上血肿20～30ml，但局部脑受压迫症状明显，或症状进行性发展;（3）血肿破入脑室内并铸形，脑室扩大或脑脊液通路梗阻。
1.4.2 手术方法 手术时选用气管内麻醉，根据螺旋CT定位，小骨窗（骨窗直径<3cm）开颅，先穿刺减压，沿穿刺道 切开皮层（直径<1cm），直视下进入血肿腔，在手术显微镜协助下清除血肿（全部或大部分）、止血，血痂粘连较紧者可以保留少许血块，用明胶海绵及生物蛋白胶加固止血。对昏迷较深或出现脑疝者，血肿清除后如脑肿胀明显，扩大骨窗行颞肌下减压。
2 结果
54例手术中，住院期间死亡3例（5.6%）。其中，超早期手术49例死亡1例（1.9%），非超早期手术5例死亡2例（3.7%）。获得随访47例，随访3～44个月，1例院外死亡（急性心肌梗死），46例存活，失访7例。46例存活者的ADL分别为:ADLⅠ级9例（19.6%）、Ⅱ级34例（73.9%）、Ⅲ级1例（2.2%）、Ⅳ级2例（4.3%）。
3 讨论
高血压脑出血手术治疗的重点是在尽可能小的创伤下去除血肿，降低颅内压，减轻直接及继发脑损害，最大限度恢复脑正常功能。随着显微外科技术在神经外科的应用，对颅脑病变的手术治疗已取得了明显的效果，其微侵袭性已经得到公认 ［3］ 。目前的手术治疗以开颅显微外科清除术的效果较好，安全性较高，止血效果确切 ［4］ 。我们在临床实践中体会到，显微外科手术治疗高血压脑出血有以下优点:（1）能提供良好的照明;（2）能准确区分血肿与周围脑组织的边界;（3）能清楚辨认出血肿周边细小的穿通血管，使其在术中得到保护而不致于造成新的出血点或加重脑损害;（4）能准确电凝活动性出血血管，妥善止血而不伤及正常脑组织。因此显微手术清除血肿更符合微创和安全原则，能大大地提高疗效。
对脑出血的病理生理研究表明，自体血留在脑内引起急性期的病理损害中起关键作用的是血肿，其引起的继发性缺血和水肿的体积又可以数倍于血肿的范围，血肿在出血初6h内引起灶周的损害处于可逆状态，随后逐渐加重呈进行性改变，最终成为不可逆性损害 ［5，6］。超早期手术降低脑出血的死亡率主要在于中断和减轻了脑内占位和血肿引起的继发性损害。因而，在手术时机方面，应尽量选择在早期，并采取积极的态度，不应过分强调血肿量和患者的神志情况，尤其对局灶性症状明显或病情呈进行性发展的病例。为尽早降低颅内压及减少血肿的占位效应，开颅后先血肿腔穿刺和抽吸，肉眼下部分清除血肿，再应用显微镜进一步清除血肿和止血。
严格地选择手术适应证，超早期小骨窗手术清除血肿 是微创、有效治疗高血压脑出血的措施，宜在有条件的单位推广。
参考文献
1 王忠诚.脑血管病及其外科治疗，北京:北京出版社，1994，62-68.
2 刘承基.脑血管病的外科治疗，南京:江苏科学技术出版社，1987，243-255.
3 周良辅.显微外科在神经外科的应用与展望.中华显微外科杂志，1998，21:161-162.
4 杨李轩，黄权，胡裕全，等.高血压脑出血显微外科手术治疗效果.中华显微外科杂志，2002，25（1）:23-24.
5 黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分型分期治疗.中国神经精神疾病杂志，1999，25:190-191.
6 Xi G，Keep RF，Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats.J Neuosurg，1998，89:991-996.
（收稿日期:2002-11-19）
作者单位:250001山东省济南市中心医院神经外科
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