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许 斌 吴少锋 2005-12-13 13:51:02 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第1期
人工全髋关节置换术是迄今最成功的外科技术之一，其15年的成功率已超过90%，它对于消除终末期关节疼痛、纠正畸形、最大程度地恢复和保留关节功能，具有其它任何方法所无可比拟的优越性。我科近2年共施行32个人工全髋关节置换，经3个月～2年的随访，近期效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年12月～2002年9月对28例患者共施行32个全髋关节置换手术，其中男19例，女9例。年龄41～79岁。单侧髋关节置换24例，双侧髋关节同期置换4例。手术原因:髋关节骨性关节炎2例，股骨头无菌性坏死12例，股骨颈骨折12例，成人髋关节发育不良1例，股骨头骨巨细胞瘤1例。所用假体类型中，北京京航公司的假体12个，台湾联合公司的假体11个，美国捷迈公司的假体3个，Smith-Nephew公司的假体4个，德国Link公司的假体2个。固定方法:非骨水泥固定22个，骨水泥固定10个。术前合并症有原发性高血压、上消化道出血、糖尿病、脑血栓后遗症、冠心病、合并其它部位骨折等。
1.2 手术方法 手术在硬膜外或全身麻醉下进行。患者绝对侧卧位，躯干与骨盆正确地安置于手术台上。取髋关节后脱位的后外侧入路，显露髋关节关节囊，直视下手术，将股骨头向后脱出，行股骨颈截骨，清理髋臼、盂、唇剩余的关节囊等软组织及骨赘，暴露出髋臼的骨性边缘。用髋臼锉从小号开始沿外展45°，前倾20°方向磨削髋臼，逐步加大至显露有新鲜出血的软骨下骨床并尽可能保留软骨下骨。 非骨水泥固定假体植入:选择比骨性髋臼大1～2mm的假体，要保证髋臼假体的方向无误，假体与骨质密切 接触，可用螺丝钉辅助固定。安装有10°～20°偏心距的聚乙烯内衬，确保聚乙烯内衬与金属外壳之间未嵌入软组织。显露股骨近端，用髓腔钻扩大股骨干髓腔直至感到磨着坚硬的骨皮质。然后用髓腔锉沿股骨颈的轴线方向锉宽近端髓腔，逐渐加大规格直至髓腔锉尽可能地完全配合股骨近端，并达到充分轴向和旋转稳定性。用平台锉磨平股骨颈截骨面，选择股骨头颈试样，试行髋关节复位，判断关节稳定性、活动度、撞击、下肢长度。作髋关节各方向的被动活动，完全伸直并外旋40°以及屈曲至少90°并内旋45°是髋关节稳定所必需的。如果髋关节稳定性可以接受，屈曲、内旋髋关节使之再脱位，并将股骨头轻轻从髋臼内提出，卸下试样和髓腔锉，安装最终选定的假体。
骨水泥固定假体植入:冲洗除去髋臼表面的碎屑和骨髓，彻底擦干髋臼，调制骨水泥，在成团早期将骨水泥注入髋臼，植入合适的髋臼假体，对其进行稳定的加压。显露股骨近端，用髓腔锉逐渐拓宽髓腔，以除去股骨近端的松质骨。将终极髓腔锉打入至股骨颈截面近2mm以下，用平台锉磨平股骨颈截骨面，选择模板测定的颈长安装试样。复位髋关节，判断下肢长度、髋关节活动范围和人工关节的稳定性后，脱位并卸下试样。堵塞假体柄末端以远的髓腔，用骨水泥枪于成团早期注入骨水泥，打开选定的假体，将组合式股骨头安装至假体柄上再用塑料头打入器和锤子将假体置入，掌握正确的插入方向，维持施加于股骨头上的压力至骨水泥硬化，复位髋关节 ［1］ 。
彻底冲洗伤口，止血，并放置一负压引流管，缝合短外旋肌，紧密缝合筋膜层，皮下组织，皮肤全层。术后患肢外展中立位，应用抗生素预防感染。
1.3 治疗结果 见表1，表2。表1 单侧与双侧全髋置换术病人手术情况 平均手术时间（略） 表2 全髋置换术后并发症情况
2 讨论
2.1 手术适应证的掌握 人工全髋关节置换术主要适用于65岁以上出现非手术疗法不能有效缓解的髋关节疼痛患者，一般以60～75岁病人最适宜作全髋关节置换术。随着人工髋关节置换技术的逐渐普及和提高，人工髋关节置换的手术指征也被放宽，尤其在年龄方面。随着人口老龄化，许多老年人需要手术治疗。高龄本身并非手术禁忌证，手术效果不好除与年龄有关外，与伴随的其他疾病关系更大。对于年轻患者的髋关节病变，人工关节置换并非是首选的治疗方案，仅适用于髋关节严重病损而引起的关节疼痛和功能障碍经任何非手术治疗或股骨、骨盆截骨术治疗都无效的患者。对于双侧髋关节病变、活动受限、日常生活以坐为主、体重较轻者则较为合适 ［1，2］ 。本组12例股骨颈骨折，除3例为陈旧性骨折骨折不愈合外，其余9例为新鲜骨折、年龄在62～79岁、骨折明显移位者。
2.2 并发症的防治 人工全髋关节置换术后并发感染，是最严重的并发症之一，也是造成手术失败的重要因素。我们一般在术前1天、麻醉诱导期、术后5天使用抗生素静脉 滴注，对双侧同时进行全髋关节置换手术的病例，应在第2侧手术开始前追加1次抗生素。一般可用第2代头孢菌素作为预防用药。术中在绝对无菌状态下进行，操作要规范化。本组患者均未出现急慢性感染症状。有4例患者出现下肢静脉血栓，经采取抬高患肢、适当的肢体活动、并辅以低分子量肝素、丹参等药物，症状逐渐缓解。
2.3 术后功能康复 正确的康复是全髋关节置换术成功的重要环节，能有效地改善血液循环、增强肌肉力量、预防各类并发症，尽早恢复满意的肢体和全身机能。人工关节置换术后康复在术前就应开始，包括心理康复指导、术前康复训练、以及手术侧髋关节的注意事项等。术后要指导患者早期活动，早期下肢肌肉功能锻炼，早期离床。出院前要指导患者正确日常活动如更衣（穿裤时先患侧后健侧）、穿袜（伸髋屈膝进行）、穿鞋（穿无需系鞋带的鞋）。不可将患肢架在健侧下肢上或盘腿。站立时患肢外展，6个月内患肢避免内收及内旋动作。可使用手杖以减少患髋的负重度及各侧方应力 ［3］ 。
2.4 双髋同期置换 本组共有4例双髋同期置换患者，与单侧髋关节置换相比，两者在手术并发症、早期局部或者一般并发症、功能康复及术后住院时间方面无明显差异。且同期置换具有住院时间短、手术及围手术期住院费用低、术后康复困难较少、对双侧关节活动度差的病人更适用等特点。但是同期双侧手术技术要求高，出血量增大，应严格掌握适应证，加强围手术期的护理治疗。
参考文献
1 吕厚山.人工关节外科学，北京:科学出版社，1999，73-81.
2 刘志宏，冯建民，王毅，等.人工髋关节置换术失败原因分析.中华骨科杂志，2000，12:8.
3 葛智纯，王慧玲，刘若群，等.全髋关节置换术的康复护理.解放军护理杂志，2000，1:16.
（收稿日期:2002-12-21）
作者单位:351100福建省莆田市第一医院骨科
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