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辛延林 2005-12-13 13:51:02 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第1期
全麻病人术毕后能及时清醒，肌力恢复、咳嗽及吞咽反射恢复，对刺激可用言语和行为作出有思维的应答，是病人脱离麻醉状态，安全恢复的指征。目前的麻醉方法，多数病人在术毕后半小时内皆能完全清醒。但也有少数病人，由于麻醉管理不善，术毕45min～1h才能完全清醒，这种情况 我们视为苏醒迟缓。我院自1996年1月～2002年8月，出现全麻苏醒迟缓病人32例，现就其原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男26例，女6例。年龄47～71岁。ASAⅠ～Ⅱ级。食道癌根治29例，肺叶切除2例，纵隔肿瘤1例。其中合并呼吸道疾病12例，糖尿病1例，贫血3例，高血压5例。手术时间在3.5～5h。
1.2 麻醉方法 静吸复合麻醉:18例采用普鲁卡因+琥珀胆碱复合液，6例采用卡肌宁，应用芬太尼（0.01～0.05mg/kg），咪唑安定（0.01～0.015mg/kg），间断或持续低流量吸入安氟醚（0.01%～0.05%）。静吸复合+硬膜外麻醉:5例采用普鲁卡因+琥珀胆碱复合液，3例采用卡肌宁。均应用芬太尼（0.006～0.008mg/kg），咪唑安定（0.01～0.015mg/kg），间断吸入安氟醚。
2 苏醒迟缓原因分析
2.1 麻醉停药时间不当 全麻病人，若要术后及时清醒，麻醉停药时间要恰当，若停药过早，手术未完，必然继续用药;若停药过晚，手术已结束，麻醉药未能充分代谢，病人苏醒就要受影响。本组病例中有3例病人因麻醉者经验不足，不能正确估计手术时间，停药过早或过晚造成病人苏醒迟缓。
2.2 麻醉过深 麻醉过深是苏醒迟缓的一个重要因素。麻醉过程中，观察病人的血压及心率能够判断出麻醉的深浅。观察病人的血压及心率要以病人安静时的测量值为准，还要考虑到高血压病人服药时间及效果。病人进入手术室后，常因恐惧、怕疼等因素而使血压升高，心率加快。若以此为标准，观察术中病人的血压和心率的变化来判断麻醉的深浅，有可能造成麻醉过浅，病人出现“术中知晓”现象。为了防止病人出现“术中知晓”，有的麻醉师盲目加大镇静、止痛药的剂量，以致麻醉过深，病人出现苏醒迟缓。
2.2.1 芬太尼应用超量 芬太尼以镇痛效果好，对心血管影响小而广泛应用于麻醉，反复或大剂量注射会出现延迟性呼
吸抑制。目前芬太尼用量无明显限制，对心血管患者用量比较大，但一般手术患者以0.01～0.015mg/kg为宜。本组病人中有9例是因芬太尼应用超量而出现苏醒迟缓。
2.2.2 镇静剂应用超量 在全麻中使用镇静剂主要起睡眠遗忘作用。常用的镇静剂有:咪唑安定、氟哌啶、异丙酚等。应用镇静剂应严格掌握药物剂量，根据手术时间的不同，选择不同半衰期的药物。还要考虑到与其他药物的协同作用。应用镇静剂以单次静脉注射为宜，不适于加入麻醉复合液中静滴。在实施麻醉过程中，由于担心患者“术中知晓”，镇静剂的用量往往是宁多勿少。这就使镇静剂应用超量，造成苏醒迟缓。本组病例中有4例因镇静剂超量所致。
2.2.3 吸入麻醉剂排除不充分 在静吸麻醉中，吸入安氟醚或异氟醚能很方便的调节麻醉深度。我们采取的方法是间断吸入或持续低流量吸入，根据病人的不同情况采取不同的方式。不论采取何种方式，手术结束前20min，要把醚充分排干净，特别是持续低流量吸入，体内蓄积量多，排出需要一定时间。本组病例中有3例是因停麻醉药过早，手术未结束病人已醒，又给予吸入高浓度安氟醚;有2例是因为排醚不充分，造成病人未能及时清醒。
2.3 忽略硬膜外的作用 静吸复合麻醉伍用硬膜外阻滞有许多优点，麻醉效果好、镇痛完善，全麻用药量明显减少， 有利于术后清醒;术中麻醉平稳，尤适于部分合并心肺等重要脏器病变者;硬外用药少、浓度低，术毕不影响自主呼吸［1］ 。我们的用法是:硬膜外注入1:1利布混合液或1.5%利多卡因13～16ml。每隔1～1.5h追加6～8ml。芬太尼仅在诱导时给予0.006～0.008mg/kg。司可林用量1.6～2.0mg/（kg·h）。再给予适量的镇静剂，结合吸入麻醉，取得了较好的效果。
在麻醉实施过程中，有的麻醉者忽略硬膜外的作用，仍按一般全麻用药，使镇静、止痛、肌松剂的用药相对超量，造成苏醒期延长。
2.4 琥珀胆碱的脱敏感阻滞作用 琥珀胆碱静滴或重复静脉注射维持较长时间肌松，可以发展为脱敏感阻滞，其发生与琥珀胆碱用药量、维持时间、用药方式等因素有关 ［2］ 。
因此，在手术时间较长的麻醉中，尽量不使用去极化肌松剂。麻醉以选择全麻复合硬膜外的方法较为妥善。本组病例中有5例病人苏醒迟缓无明显其他原因，应考虑由脱敏感阻滞所致。
2.5 忽视病人的合并疾患 在全麻中，老年患者经常合并呼吸、循环和内分泌系统疾病，术前准备工作要充分。特别是呼吸道疾病患者，自身肺功能差，镇静、止痛药物能引起严重的呼吸抑制。在全麻时要减少镇静、止痛剂的用量。还要观察心电及血氧饱和度的变化，及时清理呼吸道分泌物，维持血流动力学稳定。本组中有3例病人因咪唑安定和芬太尼用量相对过大所致。
2.6 不恰当使用催醒剂 在使用催醒剂方面，本人持不赞成态度。因为全麻药代谢需要一定的过程和一定的时间。若是单纯由镇静剂因素造成，可以使用催醒剂，但病人苏醒迟缓往往由多种因素造成。根据本人的统计，由肌松剂未能完全代谢造成的苏醒迟缓约占25%。所以不能盲目使用催醒剂。本组中2例病人术毕后未能及时清醒，给予纳洛酮催醒，拔管时病人神志及呼吸皆可，结果在护送病人途中，出现呼吸抑制，口唇紫绀，急给予插管，辅助呼吸，约半小时后安全送回病房。分析其原因为肌松剂未完全代谢，出现舌后坠，呼吸道梗阻所致。
2.7 术中输液不当 在麻醉过程中，观察一定要仔细。一些小的疏忽可能引起较严重的后果。本组有2例病人因术中输液不慎，造成麻醉剂外渗，术后1h，病人才完全清醒。总之，在全麻中，一定要根据病人的基本情况选择不同的麻醉方式，估计手术时间较长者，选择全麻复合硬膜外的方式为妥。严密观察病人生命体征的变化，恰当的使用镇静、止痛剂。加强麻
醉期间的管理，才能把麻醉工作做好。
参考文献
1 刘英积.全麻复合硬膜外麻醉用于胸腹部手术的临床观察.中国麻醉与镇痛，2002，2（4）:212.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，北京:人民卫生出版社，1991，258.
（收稿日期:2002-12-25）
作者单位:272501山东省汶上县人民医院麻醉科
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