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裴 凌 王俊科 2005-12-13 13:49:36 中华医学研究杂志 2003年2月第3卷第2期
术前心脏事件的发病率和死亡率引发了严重的经济问题和医疗纠纷 ［1～3］ ，因此术前评估心脏功能并予以纠正对降低死亡率减少医疗纠纷非常重要，并可以改善患者的预后。
1 初期心功能评估的目标
初期心功能评估有几个目标:（1）鉴别病人是否有不可接受的心脏高风险，若有则外科手术需要延期甚至取消。（2）鉴别病人是否有术前可以改善或治疗的心脏疾病，如置入起搏器治疗症状性心律失常。（3）术前是否需进行冠状动脉搭桥以改善心肌缺血 ［4］ 。
12导联心电图仍然是术前评估心脏功能的传统而有效的方法，它可以检查症状性心脏病如冠心病、瓣膜病或心律失常，评估疾病的严重性或不稳定性（基于心功能或最近的心血管治疗资料）或检查相关疾病如糖尿病、末梢血管疾病、肺或肾功能障碍等。然而，它对确诊或排除冠状动脉疾病仍有限制。大约有75%的心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死病人是“静止”的，没有前期症状，25%～50%的冠心病病人12导联心电图正常，另20%～50%的病人术前没有明确诊断（与左分支阻滞、WPW综合征、左心室肥厚相关）。只有25%～50%的病人能够诊断出以前患有心肌梗死。
2 术前心脏事件的预见
非创伤性心功能检查的适应证很大程度上依赖于术中心脏事件的可能性（定义为心脏猝死、非致命的心肌梗死、不稳定性心绞痛、充血性心衰、危及生命的心律失常、术前需要冠状动脉搭桥术）。有三种预报可以利用:（1）临床预报;（2）功能性情况;（3）外科手术过程 ［5，6］ 。
2.1 临床上的预见因素
2.1.1 既往发生过心肌梗死 存在主要临床预见因素（见表1）的患者在围手术期发生心脏事件危险性明显增加 ［7～9］ ，虽然发生心梗3～6个月内不能进行手术的规定从 来没有可信的依据，但以往心肌梗死后3～6个月内始终被认为是外科手术的禁忌时期。目前的观点已不把发生心肌梗死3～6个月看作心肌梗死的绝对禁忌证 ［5，10，11］ ，只把术前30天内发作过心肌梗死列为严重增加围手术期心脏危险性的一个主要的临床预见因素，见表1。既然心肌梗死后需30天恢复心脏功能，那么手术就应尽量推迟到这一时间之后，在这30天之内或之后，能预见患者耐受手术能力的是心力储备而并非是一个特定的时间段。心力储备用仍存留的缺血心肌程度（通过临床症状、心电图或DTS法可评估）、心肌泵功能（通过临床症状和DSE检查可评估）和心脏电活动稳定性（用心电图评估）来测定。
反复的静息状态心绞痛发作、射血分数<0.3的心力衰竭和心梗后反复发作的室性心动过速或心室纤颤超过48h都是心力储备严重降低的证据。在这种情况下，任何种类的手术都是绝对禁忌的。心脏功能受损、运动ECG出现ST段下移>2mV，最大运动量时出现血压下降和DTS检查中出现可逆性充盈缺损均提示心力储备明显下降，此时是手术的相对禁忌证。
2.1.2 心脏危险指数 有多种心脏危险指数试图预见围手术期心脏风险，这些指数包括Goldman危险指数 ［12］ 、Detˉsky指数 ［13］ 和改良的Detsky指数 ［11］ 。所有这些指数都建立于病史、体格检查和实验室检查（包括心电图）的基础之上。这些指数的预见价值比单纯的偶然性要好，但并不优于ASA分级 ［14］ 。许多研究表明他们的阳性预见值（即在ASA分级级别较高时能正确预见出围手术期心脏事件的能力）是相当低的，因此这些指数并不适用于个体患者围手术期风险评估。
2.2 心脏功能 实际上日常生活中运动耐力（医学健康或身体健康）是围手术期心脏后果的重要预见因素之一，运动耐力低下可以反映潜在疾病的严重性，或反映心功能较低下。心脏功能可以用代谢当量（MET）来表示。1METs代表一个40岁的70kg体重的成人在静息状态下的氧耗量，大约为3.5ml/kg·min。1METs这一基础值的倍数可被用来定义特定活动的氧需要量，见表2。心功能情况可通过参加表1 心血管意外增加的临床预报主要预报 中等程度的心绞痛有近期心肌梗死病史（>30天）或Q波代偿性或近期有充血性心力衰竭病史者有糖尿病病史者 高龄异常心电图（左心室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常）非窦性心律（如房颤心律）心功能低下（如不能负一袋杂物上一层楼）有心脏骤停病史未经控制的收缩期高血压表2 对各种不同活动能量的需要的估计日常活动的经历评估并分为优良（>7METs），中等（4～7METs），差（<4METs）或不明。这种临床调查表可以为个体心功能情况提供一个非常客观的估计标准，不能达到4METs水平的患者围手术期发生短期或长期心脏危险的可能性增加。另一方面，能达到10METs以上的患者（可以参与紧张的体育运动。像游泳、网球单打中反映出来）发生围手术期心脏危险可能性很小，与既往病史和手术类型均没 有关系，几乎不用做额外的术前心脏检查。
2.3 手术类型 手术特异性的心脏危险与两个因素有关:手术类型和特定手术在血流动力学上心脏应激反应的程度。表3列举了高、中、低危险程度的外科操作，进行低危险程度的外科手术的患者一般不必行额外的术前心脏功能检查。表3 非心脏手术的围手术期心脏危险 颈动脉内膜切除、头颈部手术、腹膜腔或胸腔内手术、整形外科手术、前列腺手术 内镜手术、浅表手术、白内障手术、乳腺手术
3 无创性心脏功能检查
如有必要进行额外的无创性心脏功能检查，以下几种 检查方法均可以采用:动态心电图、运动心电图、DTS和DSE。这些检查可以达到以下目的:（1）心脏功能的客观评价;（2）临床相关的心肌缺血、左室功能不全和心律失常的鉴定和量化;（3）围手术期心脏危险性和长期预后的评估。虽然不同检查、检测的参数不同，但是运动心电图、DTS和DSE三者的预见价值是具有可比性的。所有这三项检查在预测围手术期心肌梗死发展和心脏死亡方面都有很高的阴性预见价值（90%～100%），即在充分的体力或药物应激反应作用下如果这三项结果是阴性的，那么我们可以很可靠的说不会发生围手术期心脏事件。另一方面，所有上述检查结果的阳性预见价值却很低，围手术期心肌梗死和心脏死亡发生率可变化于5%～30%之间 ［5，15］ ，这意味着即使上述检查是阳性（病理性）结果，最高会有95%的患者将不发生不利的围手术期心脏事件，因为动态心电图阳性率（4%～15%）和阴性率（1%～16%）都很低，所以这一标准不适于围手术期心脏危险性的评估检查 ［5］ 。
4 冠状动脉造影
只有考虑到要进行术前冠脉搭桥情况下才适合做术前的冠脉造影检查。冠脉造影检查的适应证应该主要是针对有高危心脏因素和造影检查后要行冠脉搭桥的患者。患有外周血管疾病的患者行冠脉造影，其心血管病的发病率（即心梗和（或）心脏骤停）为0.2%～0.5%，病死率为0.1%～0.5% ［16］ 。行冠脉搭桥时发病率为3.0%～13%，病死率为1.0%～8.5%。即使成功完成了这两项治疗的患者在高度危险外科操作（如大血管手术）中仍然要面临着围手术期心脏危险性。因此，行冠脉搭桥的患者与患有严重冠脉疾病而没有血管搭桥时相比是有优越性的。围手术期发病率是0.3%～2.8%，病死率为0.3%～3.4%。非冠脉搭桥患者发病率为0.6%～11.7%，病死率为0.8%～10%。但如果把各项干预的危险性相加（即冠脉造影+冠脉搭桥+血管手术），血管搭桥的患者在整个围手术期总的发病率就为3.5%～16.3%，病死率是1.4%～12.4%。平均来讲，这些并发症的发生机率要超过那些未进行冠脉搭桥的患者。安全经过了外科手术的非血管重建的患者接下来也不得不面临与冠脉造影和冠脉搭桥相关的危险。因此
，尽管其即刻的围手术期心脏结果较好，但从远期结果来看并不一定更好。因此这是一个尚有争议的问题 ［20～21］ 。
关于术前是否行PTCA，目前尚无前瞻性随机研究。一项回顾性研究试图证实预防性的术前PTCA的益处而没有成功 ［17］ 。有研究表明，术前行PTCA超过90天的患者围手术期心脏并发症的发生数量只有那些未行PTCA患者发生数量的一半。但是，那些术前行PTCA少于90天的患者，两者的并发症一样高。术前冠脉支架植入也有类似结果报道，认为术前冠脉支架植入潜在的围手术期心脏危险性极大 ［18～19］ 。
基于上述发现与思考，应进行术前冠脉造影的Ⅰ类适应证如下:（1）无创心脏检查有高危结果;（2）充分治疗措施无反应的心绞痛;（3）大部分不稳定心绞痛患者;（4）计划行高危险性的外科手术的高危患者，但没有诊断性结论或没有无创检查结果者。
5 术前心脏评价的程序
（1）计划要进行的手术有多么紧急?急诊手术例外。对较急迫的或择期的手术，回答下一个问题。（2）在过去5年中进行过冠脉重构吗?如果有过并且患者能够在大部分日常活动中达到>7MET的要求，外科手术可以如期进行。 如果过去5年内未进行过冠脉重构或尽管进行过冠脉重构但患者出现了临床症状。回答下个问题。（3）患者最近看过心脏科医师吗?如果看过，进一步如何处置要取决于无创心脏检查结果（像运动ECG、DTJ、DSE）。
如只存在低度危险结果并且临床症状没有变化，手术能按计划进行。如果检查结果是高危性的而且最近症状加重，则回答下一个问题是。（4）存在哪种临床预见因素?如为主要临床预见因素（见表1）则手术可能需要延迟进行甚至取消手术且应当考虑行冠脉造影检查。如为中度的或次要的临床预见因素，接下来如何处置要看对下几个问题的答案。（5）患者心脏功能程度如何?（6）计划进行哪类手术?如存在中度临床预见因素（见表1）和较差的心脏功能（<4METs）（见表2）和（或）要进行一项高危外科操作（见表3）则应考虑行额外的无创心脏检查。如果心脏功能处于中等（4～7METs）到良好（>7METs）之间且计划的手术为中度危险性或（不考虑心功）计划手术为低度危险性的，手术可以按计划执行。如果额外无创心脏检查结果并不显著，手术也可以依旧进行。然而，如果检查结果呈病理性而且该患者是一名潜在的冠脉重构的适应者，则应对其行冠脉造影。
只存在次要的临床预见因素，在下述情况下，任何种类的手 |
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