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吴建林 吴成胜 2005-12-13 13:49:36 中华医学研究杂志 2003年2月第3卷第2期
腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，腹水的产生与持续肝功能损害的程度密切相关。根据腹水的临床表现当归于祖国医学鼓胀的范畴。文献记载最早见于《灵枢·水胀篇》。目前西医对该病仍未取得理想的治疗效果，中医学从整体观念和辨证论治出发，并辨证与辨病相结合，发挥中医药的特长与优势，在肝硬化腹水的治疗中取得了显著成就，现就治疗概况综述如下。
1 辨证分型治疗
辨证论治是中医的特点与优势，对肝硬化腹水的辨证分型方法较多，但大多是根据经典著作中鼓胀的分型演变并发展而来。张存义 ［1］ 对难治性腹水分为气滞水停，瘀结水停，热郁水停，肝郁脾虚，阴虚水停，阳虚水停，真元耗损7型论治，在治疗的25例中22例腹水全部消退，腹水消退时间最短2周，最长3个月，平均25天。谢梦洲 ［2］ 将腹水分为4型:湿热内蕴，气滞血瘀，脾肾阳虚，肝肾阴虚。分别治以清热利湿、攻逐水饮，活血化瘀、行气利水，温补脾肾、化气行水，滋养肝肾、活血化瘀。治疗30例，显效19例，有效8例，总有效率90%。郭朋等 ［3］ 总结前人经验从三焦辨证论治肝硬化腹水，独辟蹊径，为中医治疗该病提供了新的思维模式并取得了显著的临床疗效。王锋等 ［4］ 根据传统经验针对湿热内蕴，气机失宣;脾失健运，水湿内停;气滞血瘀，脉络瘀阻;湿热稽留，脉络瘀阻4型提出了利胆、健脾、 化瘀、调理消臌法，临床治疗34例，治愈15例，显效9例，有效6例，总有效率88.2%。邱志济 ［5］ 报道朱良春治疗肝硬化腹水临床经验及用药特色:肝肾阴虚伍甘淡，四君黄芪蟾淮山，阴虚湿热消毒丹，慎用速尿昏迷防，脾肾阳虚温脾肾，大剂益母随证增;并善用庵闾子、楮实子，随证加减，有逐水力避攻邪，化瘀务求平和之特色，每每缓中求胜，为治疗肝硬化腹水另辟一径，自成特色。刘喜庆 ［6］ 根据临床实际分为气滞湿阻、湿热蕴结、肝脾血瘀、脾肾阳虚，肝肾阴虚5型论治，分型接近于《中医内科学》（六版）并报道86例肝硬化腹水，显效37例，有效44例，总有效率达94.2%。张俊 ［7］ 报道顾丕荣将该病分为肝脾型、肝肾型、肝脾肾型辨证论治，其宗旨为塞因塞用，敦崇土德，以制泛滥，以党参、白术为主加味治疗取得了良好疗效。
2 定方定法
李富生 ［8］ 认为气虚血瘀为本病的主要病机，倡以益气和血法治疗。基本方为:白术、黄芪、党参、茯苓、赤芍、桃仁、三棱、莪术等。治疗95例，总有效率88.3%。蒋森等 ［9］ 认为本病病机在于脾肾气虚、瘀血阻滞、三焦不利，故重用白术健脾益气，一般每剂60～90g，自拟白术消臌汤治疗69例，总有效率80.6%，明显高于西医对照组。蔡金伟 ［10］用益气健脾，补益肝肾的扶正固本法治疗肝炎后肝硬化腹水92例，临床治愈44例，好转39例，总有效率90.2%。吴春节 ［11］ 用扶肝活血利水法治疗58例，拟方:黄芪、茵陈、当归、杏仁、赤白芍、丹皮、香附、泽兰、车前子、水红花子、冬瓜皮、炒二术、内金、藿香、
橘红等。腹水一级消退32例，二级消退13例，三级消退7例，总有效率89.7%。罗强 ［12］ 以健脾利水法为主（党参、白术、茯苓、泽泻、黄芪、大腹皮、柴胡、茵陈等）治疗45例，取得了良好疗效。任晓芳 ［13］ 用三甲复脉汤合猪苓汤，马富忠用桃核承气汤合五苓散，唐剑武 ［14］ 用真武汤加减治疗亦均取得了良好的效果。总之，诸位医者将该病的病机不外责之于肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮结于腹中，相互作用。实践中侧重于某一方面，定方定法，在肝硬化腹水阶段性治疗中皆取得了显著疗效，值得探讨。
3 中西医结合治疗
为提高疗效，诸多医者采用中西医结合方法治疗，实践证明，该法治疗明显优于单纯西药治疗，是今后发展的方向。瞿红展等 ［15］ 报道中西医结合治疗肝硬化腹水，西药治疗:常规限制钠盐（3g/d），控制液入量1500ml/d，静滴能量合剂，门冬氨酸钾镁，交替使用支链氨基酸、血浆、白蛋白，大量腹水者间断应用利尿剂。在此基础上按中医辨证分为脾肾阳虚、脾虚湿滞、湿热蕴结、肝肾阴虚4型，以相应方药治疗30例，显效9例，有效17例，无效4例，总有效率86.7%。李昊 ［16］ 报道在西医常规治疗基础上，应用大黄合酚妥拉明，每周1个疗程，治疗2个疗程后，治疗组有效率95.4%，对照组有效率68%，差异有显著性。吴景云 ［17］ 对肝炎后肝硬化辨证分为肝胆湿热内蕴，肝郁脾虚气滞血瘀，肝肾阴虚型，分别自拟1号方（龙胆草、柴胡、内金、黄芩、山楂、大黄、生地、茵陈、金钱草、车前子、甘遂），2号方（三棱，莪术、当归、柴胡、陈皮、丹参、郁金、内金、山楂、茯苓、山药、炒扁豆、甘遂、生晒参），3号方（柴胡、生地、白芍、女贞子、山萸肉、鳖甲、龟板、甘遂）各型均日服1剂;所有病例治疗期间均给予心得安，白球蛋白比例倒置者补充白蛋白，攻逐腹水的同时注意补钾。治疗47例，显效24例，有效20例，无效3例，总有效率93.6%;腹水消退短者13天，最长者60天。卢云等 ［18］ 中西医结合治疗肝硬化腹水56例，以软肝消臌方（黄芪、醋鳖甲、穿山甲、丹参、猪苓、茯苓、桂枝）为基本方，随证加减，同时西医护肝利尿，支持治疗，结果治疗组有效率87.5%，西医组有效率62.5%，显示中西医治疗明显优于单纯西医治疗。董建华等 ［19］ 采用养肝利水方（黄芪、柴胡、白术、茯苓、当归、赤芍、丹参、水蛭、枳实、鳖甲、枸杞子、郁金、马鞭草、泽泻、猪苓、白花蛇舌草、内金）辨证加减，日1剂，30天为1疗程;再配给肝得健、甘利欣、促肝细胞生长素等治疗肝硬化腹水108例，临床治愈66例，好转35例，未显效7例，有效率93.5%，效果满意。此外，以益气扶正为主兼以西药辅助治疗（中医扶正活血，西药冲击利尿）的分阶段疗法亦取得了相当的进展。
4 其他疗法
内病外治是中医的一大特色，中医在传统治疗的基础上也积极探索肝硬化腹水的外治方法。雷陵 ［20］ 报道用甘遂、防已、槟榔、沉香、桂枝共研细末调匀，与鲜葱白捣融成膏，置于肚脐治疗肝硬化腹水41例，每日换药1次，10天为1疗程，治疗4个疗程后，总有效率87.8%。张存义 ［1］ 在辨证论治的基础上用麝香、冰片、大田螺捣烂外敷脐孔，发挥其行水消胀作用，疗效显著。倪纯明 ［21］ 报道中药合腹腔内注射治疗肝硬化重度腹水32例，中药采用健脾利水汤剂，腹腔内注射多巴胺、速尿、丁胺卡那霉素等，视病情轻重及尿量决定服用方法，取得了较好的效果。亦有对腹水合并 昏迷者应用大黄灌肠法，取其釜底抽薪作用;合并食道静脉出血者及时插三腔管并用大黄煎液胃管注入等方法，均取得了不错的效果。此外，在针灸、食疗等方面亦有不少探索。
5 小结
肝硬化腹水的治疗应着重于肝功能的改善，西医目前较有效的方法为腹腔穿刺放腹水并输注白蛋白及腹水浓缩回输（超滤
和透析），但从整体上看效果仍不十分理想。中医立足于整体观念和辨证论治，充分发挥中医药的特长和优势，积极探索和尝试不同的治疗方法，也取得了较满意的效果。我们完全有理由相信中医药在治疗和攻克该病上一定会有作为，是今后发展的方向。
参考文献
1 张存义.攻补兼施治疗复发性难治性肝硬化腹水.上海中医药杂志，1995，12:7.
2 谢梦洲.中西医结合治疗肝硬化腹水疗效观察.辽宁中医杂志，2001，3:167.
3 郭朋.从三焦辨治肝硬化腹水32例体会.山东中医药大学学报，1997，4:284-286.
4 王锋.辨证治疗相关性肝硬化腹水34例.陕西中医，2001，22（1）:2-3.
5 邱志济.朱良春治疗肝硬化腹水临床经验和用药特色.辽宁中医杂志，2001，8:468-469.
6 刘喜庆.中西医结合治疗肝硬化腹水86例.陕西中医，2001，22（1）:6.
7 张俊.顾丕荣重用参术治疗肝硬化腹水的经验.陕西中医，1996，37（7）:394-395.
8 李富生.益气和血法治疗肝硬化腹水95例.陕西中医，1995，16（1）:9.
9 蒋森.重用白术治疗肝硬化腹水临床观察.上海中医药杂志，1995，2（6）:6.
10 蔡金伟.扶正固本法治疗肝炎后肝硬化腹水92例.北京中医，2001，（3）:12-13.
11 吴春节.扶肝活血利水方治疗肝硬化腹水58例.北京中医，1998，（3）:21-22.
12 罗强.健脾利水法为主治疗肝硬化腹水45例.陕西中医，2001，22（7）:387-388.
13 任晓芳.三甲复脉汤合猪苓汤治疗肝硬化腹水30例.陕西中医，1998，19（3）:105-106.
14 唐剑武.中药治疗肝硬化腹水58例.陕西中医，2001，22（1）:5.
15 瞿红展.中西医结合治疗肝硬化腹水30例.天津中医，1996，13（6）:4.
16 李昊.大黄合酚妥拉明治疗肝硬化腹水22例.中西医结合肝病杂志，1997，7（1）:1
17 吴景云.中西医结合治疗肝炎后肝硬化腹水47例.陕西中医，1998，19（7）:295.
18 卢云.中西医结合治疗肝硬化腹水56例.辽宁中医杂志，1998，19（7）:319-320.
19 董建华.中西医结合治疗肝硬化腹水108例.山东中医杂志，1996，15（1）:506-507.
20 雷陵.中药敷脐为主治疗肝硬化腹水41例.中西医结合肝病杂志，1994，4（2）:41.
21 倪纯明.中药合腹腔内注射治疗肝硬化重度腹水32例.辽宁中医杂志，2000，27（1）:23.
（收稿日期:2002-08-14）
作者单位:1250031山东省济南华夏医院（现为山东中医药大学研究生）
2250014山东中医药大学 |
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