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陈桂英李翠云 姜 莉 王 丽 2005-12-13 13:49:36 中华医学研究杂志 2003年2月第3卷第2期
不稳定心绞痛（UAP）是介于稳定性心绞痛（SA）和急性心肌梗死（AMI）之间的一种临床综合征，其发病机制主要是病变血管中不稳定斑块的破裂和血栓形成，因此肝素的抗凝治疗在不稳定心绞痛治疗中甚为重要。本研究选择在我院心内科住院的49例UAP患者随机分成两组，分别采用常规药物加低分子量肝素（LMWH）和常规药物加普通肝素（SH）治疗，主要观察不同分子量肝素对UAP的疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2000年5月～2001年12月在我院心内科住院的49例UAP患者，男37例，女12例，年龄35～83岁，平均年龄63.4±8.7岁。均符合1979年WHO诊断标准，且除外肝素的禁用和慎用情况，病程6天～23年（入院24h内均有心绞痛发作），其中初发型心绞痛9例，恶化劳力型心绞痛22例，自发型心绞痛2例（其中变异型心绞痛1例），混合型心绞痛16例。
1.2 治疗方案 入选患者随机分为两组，即低分子量肝素组（LMWH组，A组）25例，给予广东天普生物化学医药股份有限公司生产的低分子肝素钙0.5ml，相当于5000AXaIU（抗活化X因子国际单位）腹壁皮下注射，1次/12h，普通肝素组（SH组，B组）24例，给予上海第一生化药业公司生产的肝素钠6250H，腹壁皮下注射，1次/12h。疗程7天，注射时针头必须垂直进入组织，注射过程中保持皮肤皱折。其他治疗（阿斯匹林100mg，1次/12h;硝酸酯类;β受体阻滞剂;Ca 2+ 拮抗剂等）两组均相同，两组的基本临床特点无显 著差别。
1.3 观察指标 ①心绞痛改善程度:显效:恶化劳力型心绞痛严重程度不超过Ⅰ级，自发性心绞痛不发作;有效:恶化劳力型心绞痛严重程度超过Ⅰ级，但较治疗前程度减轻Ⅰ级或以上，自发性心绞痛发作次数减少2/3或发作持续时间明显缩短;无效:症状无改善。②住院期间心肌梗死及猝死的发生。③常见12导联心电图∑ST（12导联ST压低数值总和），24h动态心电图（Holter）心肌缺血总时间（包括无症状心肌缺血）。④实验室指标:血小板计数，出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原。⑤副作用:有无出血，药物过敏或其他反应。
1.4 统计学方法 数据以百分数和均数±标准差表示，采用t检验（P<0.05为差异有显著性）。
2 结果
2.1 心绞痛缓解情况 低分子肝素钙组心绞痛缓解有效率92.0%，与肝素钠组相比差异有显著性（P<0.05）。（表1） 表1 两组治疗后心绞痛缓解情况对比
2.2 心肌梗死和猝死的发生 住院期间两组均未发生心肌梗死及猝死。
2.3 心肌缺血情况 两组治疗前后常规12导联心电图∑ST，Holter心肌缺血总时间如表2所示，两组患者在治疗后∑ST及Holter心肌缺血总时间显著改善，但两组间比较差异无显著性（P>0.05）。表2 两组治疗前后心肌缺血情况 （略）
2.4 实验室指标 两组治疗前后血小板计数（PLT），出、凝血时间（BT、CT），凝血酶原时间（PT），纤维蛋白原（Fib）变化见表3。低分子肝素钙组治疗前后PLT、BT、CT、Fib均无显著变化（P>0.05），而肝素钠组的PT与治疗前相比有显著差异（P<0.05）。治疗后A组与B组相比PT差异有显著性（P<0.05）。表3 两组治疗前后实验室监测指标 （略）
2.5 不良反应 低分子肝素钙组有1例在腹壁注射部位出现瘀斑，未见其他部位出血，未影响继续治疗;肝素钠有2例出现皮下出血，1例镜下血尿，1例睑结膜出血，停药后缓解。
3 讨论
UAP的发病机制是在冠状动脉器质性狭窄的基础上发生粥样斑块破裂出血，血小板激活聚集，进而血栓形成，冠状动脉管腔不完全性阻塞，此类患者发生心梗和猝死的危 险显著增加，治疗以抗凝和抗血小板为主。
静点肝素临床应用不方便，Nerisemeri等发现静脉和皮下肝素治疗在控制心绞痛方面效果相当。但SH由于过度抑制凝血酶，易发生出血，血小板减少及骨质疏松等副作用，疗效尚欠理想，使其临床应用受到一定限制;LMWH是普通肝素通过化学或酶促解聚后制得的分子量较小的一种新一代肝素类抗凝剂，与SH相比:（1）在药效学上，LMWH抑制Xa因子作用强，而抗Ⅱa因子作用弱，不明显延长KPTT，受PF4抑制作用小得多;还可作用于覆着在血小板表面的因子Xa，且对纤溶系统有活化作用，故可以取得与SH同样甚至更高的抗凝效果;因为LMWH与血小板和血管内皮细胞结合少，对血小板抑制作用少，导致血小板减少及增加血管通透性的作用都大大低于普通肝素，所以出血发生率低。（2）在药代动力学方面，LWMH与巨噬细胞、内皮细胞和血浆蛋白亲和力很低，生物利用度高（皮下注射生物利用度达90%），半衰期长（是普通肝素的2～3倍），有较好的剂量—效应预测性，所以临床应用不需实验室监测。由于这些优点，LMWH在治疗UAP中越来越受到重视，它可以防止形成新的血栓或斑块扩展，还可以改变血液粘稠度，促使血液流动，促进侧支循环形成及轻度扩血管。因此LMWH和阿斯匹林合用的临床效果优于SH加阿斯匹林。本对照研究显示，LMWH组心绞痛缓解总有效率92.0%，优于肝素钠组（P<0.05）。两组患者在治疗后∑ST及Holter心肌缺血总时间均显著改善，两组间比较差异无显著性（P>0.05）。两组住院期间均未发生AMI和猝死，表明可改善近期预后。低分子肝素钙治疗前后血小板计数及凝血功能均无变化，不良反应少;肝素钠组凝血酶原时间较治疗前延长，差异有显著性（P<0.05）。因此，低分子肝素钙与普通肝素相比，治疗UAP患者有效、安全、方便，值得临床进一步推广。
（收稿日期:2002-11-16）
作者单位1150601黑龙江省尚志市人民医院
2黑龙江省尚志市一面坡镇人民医院
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